肝病科医生解答：服用抗病毒药物期间怀孕，孩子能要吗？

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作为肝病科的临床医生，这是我在门诊与乙肝患者交流时经常听到的问题之一：方医生，我正在服用抗病毒药物，但我不小心怀孕了。我还能要这个孩子吗？

在回答这个问题之前，我们先来了解一下孕期用药安全的一些常识。

2015年之前，美国食品药品监督管理局（FDA）根据妊娠期安全性将药物分为五个等级，即：A级，即药物上市前在动物实验或临床应用中未观察到的情况。发现对胚胎有害； B级：动物实验未观察到对胚胎有损害，但对胎儿的安全性尚未得到临床证明； C级：仅在动物实验中证明有致畸或损害胚胎的作用，但对人体并不安全，缺乏相应数据证实； D级：临床数据已证实对人类胚胎不安全，但该药对孕妇的临床疗效是肯定的，尚无安全药物可以替代。应权衡利弊后再使用； X级：明确 确认对胚胎有害，怀孕期间禁用。事实上，只有0.7%的药物属于A类。在动物实验中对胚胎无损害的药物被列为B类，大多数药物被列为C类。

由于药物临床上市前动物实验所使用的剂量往往比上市后临床应用剂量高出几十倍甚至上百倍，因此动物实验的结果并不能证明对人类来说也是如此。妊娠期C类药物并不意味着妊娠期间可以使用。怀孕期间不能使用。 FDA指出，医生、孕妇和家人常常高估妊娠期间药物对胎儿发育的危害。如果药物的益处大于对孕妇的风险，则可以使用该药物。

近年来，关于妊娠期用药安全性分级存在很多争议。认为这种分类不合理，可能会造成医生、孕妇及其家人对该药物的误解。因此，从2016年开始，美国FDA就开始对新上市的药物进行监管。药品的妊娠安全性不再平分秋色，而只是在说明书中写明动物或人类妊娠期间用药的结果或数据，以供医生参考。

临床上抗乙肝病毒药物有两种：口服抗病毒药物和注射干扰素。随着时间的推移，临床上使用的一些副作用大、抗病毒效果差、易产生耐药性的口服抗病毒药物逐渐被副作用小、疗效好、耐药发生率低的药物所取代。目前，国内外指南推荐的口服一线抗病毒药物有恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯、艾拉酚替诺福韦、注射用聚乙二醇干扰素三种。

下面，我就根据我国最新版的乙肝防治指南，向乙肝妈妈们一一介绍一下这些抗病毒药物的妊娠安全问题：

1.恩替卡韦（ETV）

是第一个上市的一线口服抗乙型肝炎病毒药物（2015年）。上市时被美国FDA列为妊娠C类药物，不建议妊娠期间使用。之所以被列为C类药物，是因为在上市前的动物实验中，观察到恩替卡韦大剂量（比人体剂量大几十倍）对某些动物的胚胎发育有损害；高剂量为人类剂量的3至40倍时，小鼠肺部肿瘤的发病率增加。目前，恩替卡韦临床使用已超过10年，是应用最广泛的抗乙型肝炎病毒药物。临床上未发现妊娠不良反应病例，未发现对胎儿发育有明显危害。文献报道。我国2019年发布的最新版《慢性乙型肝炎防治指南》明确规定，孕妇在抗病毒治疗期间意外怀孕且正在接受恩替卡韦治疗的，无需怀孕。已终止，建议更换为富马酸盐。 Fuwex 后继续治疗。

2.富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）

该药于2008年上市，临床应用已有10余年。 TDF上市前的动物实验中发现，在比人体大几十倍的剂量下也发现了对动物胚胎发育的影响。由于缺乏人类妊娠安全性数据，上市时被美国FDA列为妊娠B类药物。 。由于TDF最早用于治疗艾滋病，临床上已有大量关于其在艾滋病孕妇中使用的安全性数据，并发现其妊娠是安全的。现有的大量数据应用于患有乙型肝炎的孕妇也证实对胎儿发育是安全的，而且由于服用TDF时，母乳中的含量很少（仅相当于治疗剂量的0.03%），母乳中TDF的生物含量很低。利用率极低，因此牛奶中如此微量的TDF对新生儿生长发育的影响几乎可以忽略不计。目前，TDF被国内外指南推荐为妊娠期首选抗乙型肝炎病毒药物。怀孕前、怀孕期间和怀孕后均可使用，患有乙型肝炎的母亲可以在服药期间进行母乳喂养。

3.替诺福韦二吡呋酯艾拉酚胺（TAF）

TAF于2016年上市，与恩替卡韦和富马酸替诺福韦相比，TAF上市较晚，因为TDF和TAF在体内分解为替诺福韦（TFV）发挥作用。因此推出了之前的生殖毒性动物实验都是用TDF做的。由于TAF的剂量比TDF小得多，因此其安全性更好。 2021年底，郑州大学第一附属医院等机构的研究人员进行了多中心前瞻性研究，评估TAF治疗103名慢性乙型肝炎孕妇、阻断母婴传播的有效性和安全性乙肝病毒。结果显示：对于患有活动性慢性乙型肝炎的孕妇及其婴儿，在整个怀孕期间或怀孕早期开始服用TAF是安全有效的。因此，TAF也将成为孕期相对安全的药物。

4. 聚乙二醇干扰素

聚乙二醇干扰素自2005年开始上市，上市前动物实验发现其具有生殖毒性，因此禁止孕妇使用。我国2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》规定：“对于有抗病毒治疗指征者，可在孕前应用Peg-IFN治疗，以期在孕前6个月内完成治疗”治疗期间应采取可靠的避孕措施。”据有限文献报道，干扰素的妊娠危害主要是流产、胎儿生长迟缓、低出生体重儿等，但尚无致畸性的报道，因此，我国的指南中也指出：“如果孕妇使用Peg。 -IFN抗病毒治疗如果发生意外怀孕，建议孕妇及其家人充分告知风险，让他们决定是否继续妊娠，如果继续妊娠，应改用TDF治疗。 “美国和欧洲的指导方针也类似。他们建议更换药物，但不建议终止妊娠。因此，对于高龄孕妇，在这种情况下，必须充分考虑患者的育龄、流产的风险以及流产对未来生育的影响，权衡利弊后再决定是否终止妊娠。

5.其他抗病毒药物

包括以前使用过的拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和普通干扰素。拉米夫定和替比夫定此前被美国FDA列为妊娠B类药物，临床实践中发现妊娠期使用安全；关于阿德福韦酯妊娠期安全性的数据相对较少，且有妊娠期病例报告。怀孕期间使用，未发现对胎儿生长发育有影响；怀孕期间常规干扰素的安全性与聚乙二醇干扰素相同。由于这些药物在疗效、副作用和耐药性等方面存在多种问题，目前不推荐作为一线抗病毒药物。

如上所述，抗乙肝药物对乙肝母亲的影响并没有大家想象的那么严重，对乙肝父亲的影响就更小了。因此，乙肝妈妈和乙肝爸爸无需过多担心抗病毒药物对胎儿的安全性。最重要的是在怀孕前找专科医生进行检查和评估。必要时可及时进行安全有效的干预，阻断乙肝病毒母体。婴儿到婴儿的垂直传播，以避免将乙型肝炎病毒传播给下一代。