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糖尿病肾病（DKD）是由糖尿病（DM）引起的慢性肾脏病（CKD）。是一种常见病、多发病。临床特征是白蛋白尿和/或肾小球滤过的排泄持续增加。 GFR逐渐降低，最终发展为终末期肾病（ESRD），这也是ESRD的主要原因。
蛋白尿是2型糖尿病肾病（T2DKD）临床诊断、分期和危险分层的主要依据。它也是评估 T2DKD 进展的重要生物标志物。尿蛋白的减少是降低T2DM患者肾脏和心血管事件风险的关键因素。综合指标。
目前控制蛋白尿的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、肾素拮抗剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、内皮素-1受体拮抗剂、维生素D受体激动剂等。2014年ADA指南推荐ACEI/ARB作为一线治疗T2DKD 中的微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。治疗药物。
《中国糖尿病肾病临床诊治指南》（2021年）指出：
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）
ACEI/ARB如卡托普利、氯沙坦、缬沙坦、奥美沙坦酯等可降低血压，并有肾脏保护作用。它们可以减少尿蛋白，降低进展为大量蛋白尿的风险并延缓肾功能。恶化，同时减少心血管事件并发症等。
ACEI/ARB被推荐作为治疗T2DKD大量白蛋白尿阶段的一线药物。除妊娠期间外，ACEI/ARB推荐用于尿白蛋白排泄>300 mg/24 h的患者，也可用于治疗尿白蛋白排泄中度升高的患者。高（30-300 毫克/24 小时）。
不推荐ACEI/ARB用于T2DKD的一级预防，因为尚未发现ACEI/ARB可以预防白蛋白尿正常的DM患者的肾脏疾病进展，并且还会增加心血管事件的发生率。因此，DM如果血压和eGFR正常且尿白蛋白/肌酐比值（UACR）<30 mg/g，不推荐ACEI/ARB作为DKD的一级预防。 ACE抑制剂和ARB的降压作用无显着差异，但ARB的耐受性更好。
不建议DKD患者联合使用ACEI和ARB，因为联合使用ACEI/ARB可能对肾素-血管紧张素系统（RAS）的活性有更强的抑制作用，可能更有效地降低尿蛋白，但可能增加不良事件的发生。存在发生高钾血症、急性肾损伤（AKI）等反应的风险，尤其是老年DKD患者或肾功能受损者，因此不建议联合使用ACEI和ARB。
注意事项：
ACEI的不良反应包括咳嗽、低血压、急性肾损伤、高钾血症、血管性水肿、肝功能异常、胃肠道疾病、胎儿畸形、味觉障碍、皮疹等。
ARB的不良反应包括高钾血症、低血压、肾功能不全等。ARB引起的咳嗽发生率比ACEI低很多，但极少数人仍会出现咳嗽，极少数人还会出现咳嗽。血管性水肿。
建议在 ACEI/ARB 用药的前 2 个月内每 1-2 周监测一次血清钾和血清肌酐水平。若无异常变化，可酌情延长监测时间；如果用药2个月内血肌酐升高>30%（正常提示肾缺血），应减少剂量并观察；如果血清肌酐升高>50%，应停药；若出现高钾血症，应停药。
血管性水肿、妊娠及双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病）、血钾>6.0mmol/L或血肌酐>265μmol/L的患者禁用。
ARB禁用于低血压（SBP<90 mmHg）、血流动力学不稳定、血容量不足、心源性休克、双侧肾动脉狭窄（双侧肾动脉狭窄可减少肾血流量减少，引起急性肾功能衰竭）、肾功能衰竭（血清肌酐降低） >265 μmol/L)、高钾血症等。
降糖药
目前，新型降糖药物包括SGLT-2抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂三类，被认为对降糖作用具有独立的肾保护作用。 。
SGLT-2抑制剂可以降低T2DKD患者的尿蛋白水平，延缓T2DKD的进展； GLP-1受体激动剂可以降低大量蛋白尿的T2DM患者的尿蛋白水平，延缓肾脏疾病的进展； DPP-4抑制该药可能降低T2DKD患者的尿蛋白水平，但对T2DKD的肾脏结局没有显着影响。
SGLT-2抑制剂
例如，达格列净、恩格列净、卡格列净可以作用于肾小管，抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄而发挥降血糖作用，并能降低尿蛋白，稳定T2DKD患者的eGFR水平，延缓糖尿病肾病的进展。 T2DKD 的进展，除了降低血糖外，还具有直接的肾脏保护作用。可显着降低T2DM患者微量白蛋白尿期UACR，对T2DKD患者大量白蛋白尿期有效。降低尿蛋白水平的作用还具有降血压、降尿酸、减肥等额外好处。
注意事项：
常见的不良反应是泌尿生殖道感染，可促使大量葡萄糖从尿液中排出，使泌尿生殖道局部葡萄糖浓度升高，增加细菌和真菌感染的机会。女性生殖道感染的发病率略高于男性。发病率约为4.8-5.7%，多为轻中度感染，常规抗感染治疗有效。外阴阴道真菌感染、阴道念珠菌病和外阴阴道炎在女性中很常见；念珠菌性龟头炎和阴茎包皮炎在男性中很常见。严重的生殖器感染是会阴坏死性筋膜炎（坏疽）（罕见）。
罕见酮症酸中毒（DKA）主要发生于自身胰岛素分泌不足的1型糖尿病和2型糖尿病患者。大多数情况包括手术、过度运动、心肌梗塞、中风、严重感染、长期禁食或极低碳水化合物。由于饮食摄入及其他生理病理应激等因素，部分联合使用胰岛素的患者过快减少胰岛素剂量。
为了降低使用 SGLT-2 抑制剂时发生 DKA 的风险，建议在择期手术或剧烈体力活动（如马拉松比赛）前 24 小时停止使用 SGLT-2 抑制剂，并注意术后尿糖下降可能会持续数天。戒断药物；紧急手术或应激严重情况下，应立即停药并使用其他适当的降糖药物来降低血糖；避免停用胰岛素或过度减少胰岛素；服药期间避免过量饮酒和极低碳水化合物饮食。
其他人首次服药时应注意避免体位性低血压和脱水。卡格列净的骨折、脚趾和下肢截肢风险以及急性肾损伤风险；达格列净急性肾损伤的风险。
GLP-1受体激动剂
例如利拉鲁肽、利西拉肽、艾塞那肽、索马鲁肽等，通过刺激GLP-1受体增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌发挥降血糖作用，降低T2DM并发症风险。大量蛋白尿患者的蛋白尿进展、肌酐倍增、ESRD等，降低新发蛋白尿的风险，可能有助于预防和延缓T2DKD的进展。
注意事项：
胃肠道反应较常见，如恶心、呕吐、腹泻、厌食等，呈剂量依赖性，可随治疗时间的延长而缓解。
可能会加重T2DM及严重胃肠道疾病（如严重胃轻瘫、炎症性肠病）患者的胃肠道不适。不建议患有严重胃肠道疾病的患者使用。由于它会延迟胃排空，因此胃肠功能障碍的老年人不宜使用。
有甲状腺髓样癌（MTC）病史或家族史的患者禁用；患有 2 型多发性内分泌肿瘤综合征 (MEN2) 的患者。不建议有胰腺炎病史或 T2DM 高风险人群使用。如果怀疑患有胰腺炎，请立即停止使用。
DPP-4抑制剂
如西格列汀、阿格列汀、利格列汀、沙格列汀和维格列汀等，通过减少体内GLP-1的分解，增加GLP-1的浓度来发挥降血糖作用，并能降低尿白蛋白水平，可抑制蛋白尿。 T2DM 患者，但不影响肾脏结局。其肾脏保护作用仍缺乏足够的循证医学证据。
注意事项：
主要不良反应包括鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染等。罕见有血管性水肿、过敏反应、肝酶升高、腹泻、咳嗽、淋巴细胞绝对计数减少等。有胰腺炎病史的患者不建议使用，如果怀疑有胰腺炎，应停药。肝功能异常（ALT或AST超过正常值上限3倍或持续升高）患者禁用维格列汀。沙格列汀可能会增加因心力衰竭住院的风险。
肾素拮抗剂
例如，阿利吉仑可以降低T2DKD患者的尿蛋白水平，但它不会增加肾脏益处，并会增加高钾血症等不良反应的风险。因此，双模块RAS系统不适合治疗T2DKD。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
MRA 有可能降低尿蛋白。在ACEI/ARB的基础上，使用新型MRA非奈立酮可以减少DKD患者的蛋白尿。 是一种新型的第三代、高选择性、非甾体MRA，与第一代和第二代MRA相比，具有更高的盐皮质激素受体特异性和亲和力，并且可以选择性地与盐皮质激素受体结合。联合起来，可以降低CKD患者的尿白蛋白，显着降低肾脏损害和UACR，降低T2DKD患者心血管事件的风险。
注意：主要不良反应为高钾血症。
选择性内皮素-1受体拮抗剂
它已被用于降低 DKD 患者的血压、肾小球内灌注压和尿蛋白。研究发现，阿伏生坦可用于治疗T2DKD，并能降低尿蛋白水平，但会增加水肿和心力衰竭的风险；阿曲生坦可降低尿蛋白，与容量相关的不良反应发生率比阿曲生坦低。福森坦。但其在T2DKD中的应用仍需要进一步的循证医学证据。
维生素D受体激动剂
维生素D可阻断上皮细胞间质转化，阻断RAAS激活，抑制肾脏炎症介质的表达和释放，保护肾细胞和调节肾脏免疫，还可以降低CKD患者的尿白蛋白或尿白蛋白。尿蛋白水平升高，维生素D类似物还可以缓解胰岛素抵抗和降低血压。
帕立骨化醇是一种合成维生素 D 类似物，用于治疗 CKD 和 ESRD 患者的继发性甲状旁腺功能亢进症。它通过激活甲状旁腺上的维生素 D 受体来抑制甲状旁腺激素。其用于DKD患者可能与其抗炎、抗蛋白尿作用有关，同时还可显着改善CKD G3-4患者的血管舒张功能。
帕立骨化醇可以降低 T2DKD 患者的尿蛋白水平。除单独使用 ACEI 或 ARB 外，补充帕立骨化醇可进一步降低尿白蛋白水平。
帕立骨化醇虽然可以降低尿蛋白，但缺乏更多循证医学证据，且并不能明显改善肾功能。因此，其在T2DKD患者中的使用应仔细评估，但血清维生素D3缺乏的患者仍需补充。
注：不良反应包括便秘、腹泻、持续性头痛、甲状旁腺抑制、肌痛、骨痛、高血压、维生素D中毒、高钙血症、高钙尿症、软组织钙化、肾结石、皮肤瘙痒、心律失常、精神异常、夜间多尿等。
其他
例如雷公藤多甙片、黄葵胶囊等对于降低蛋白尿、稳定肾功能有一定的治疗作用，但需要积累循证医学证据并监测可能出现的药物不良反应。
此外，非诺贝特可以降低伴有微量白蛋白尿的T2DKD患者的尿蛋白水平，但还需要更多的研究来证实这一点。
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标题图片|詹库海洛
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发表于 2024-11-17 11:12:54
