珠海市附加补充医疗保险大爱无疆项目 2023 年度投保指南

xinxi1368

珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”项目（以下简称项目）面向所有珠海市基本医疗保险参保人员以及部分符合条件的未参加珠海市医疗保险的人员。该保险实行“三免”，即不排除老年人。 、患者及接受重大疾病治疗的人员。该项目2023年保费标准为190元/人/年，保障期限为2023年1月1日至2023年12月31日。支持使用医保个人账户和个人现金为自己和您的家人缴费。符合保险条件的直系亲属。具体细节如下：

1. 新保险费缴纳

（一）适用人群

投保时，被保险人应当符合下列条件之一：

1.珠海市基本医疗保险参保人员。同时参加其他地市基本医疗保险的，不能参保。

2、未参加珠海市基本医疗保险的珠海市产业创新人才（包括相关人才部门认定的高层次人才、本市用人单位认定的人才）。

3、在珠海市失去户口的独生子女且未参加珠海市基本医疗保险的60岁以上老年人。

4、长期驻珠海市并已办理珠海市居住证且未参加珠海市基本医疗保险的员工。

（二）付款时间

2023年1月1日至2023年11月30日。

(三)加工方法

1.个人处理

（1）网上申请：符合参保条件的，可关注“珠海市医保”、“珠海市社保”或“珠海大爱无国界”微信公众号，登录“大爱无国界”服务平台，并选择“投保申请”为自己和直系亲属填写投保。

（二）线下办理：符合参保条件的，携带身份证或社保（公民）卡、银行卡到“大爱无国界”服务窗口办理参保手续。如果您是代人申请，还必须携带代理人的身份证。

2. 团体处理

机关、企业、个体经济组织、社会团体、民办非企业等单位可为符合参保条件的职工或特定群体办理、缴交项目保费。有意向的单位可关注“珠海大爱无国界”微信公众号，进入“团险”填写相关信息并注册，或拨打服务热线0756-或前往“大爱无国界”服务窗口办理咨询。

(4) 付款方式

1、个人缴费：投保时，参保人可以选择使用医疗保险个人账户（余额）或银行现金账户扣除保费。需要刷医保POS卡缴费的参保人员，线下投保时应携带社保（公民）卡。

2、团体缴费：单位根据实际缴费人数将参保资金划入“大爱无国界”专用账户。

2.续保缴费

一旦满足续保条件，续保年度的保费将自动扣除，被保险人无需做任何其他事情。

（一）续保条件

2022年参加该项目的参保人员不包括选择不自动续保的参保人员。

（二）续保宽限期

续保宽限期为2023年1月1日至2023年3月31日。被保险人在续保宽限期内完成给付的，视为续保成功。生效日期为 2023 年 1 月 1 日，领取福利没有等待期。否则，需要重新投保。

(3) 付款方式

1、参保人使用个人医疗保险账户或银行现金账户余额扣除2022年保费的，按照参保人选择的缴费方式扣除续保年度保费。

2、2022年使用医保POS卡缴费的，需在“大爱无国界”服务窗口刷卡缴纳年度续保费，或登录“大爱无国界”服务微信平台变更为在线支付方式。

3、2022年由雇主或团体缴纳保费的参保人，在续保宽限期内，雇主继续缴纳保费的，视为续保成功；续保当年用人单位不再缴纳保险费的参保人，在续保宽限期内应当单独投保。并完成缴费，即视为续保成功，否则需重新办理保险。

更多信息请关注珠海市医疗保障局官方网站及“珠海医保”、“珠海社保”、“珠海大爱无国界”微信公众号，或拨打95519、95500、12345咨询。

附件：珠海市附加补充医疗保险“大爱无国界”2023年产品责任细则

珠海市医疗保障局

2023 年 1 月 5 日

附录：

珠海市附加补充医疗保险“大爱无国界”2023年产品责任细则

珠海市附加补充医疗保险“大爱无国界”产品责任细则如下：

一、医保目录职责

被保险人在保险年度内发生的下列费用范围内的医疗费用累计超过90%超过2万元且不超过150万元（含）。

（一）被保险人享受医疗保险各项待遇后核定住院医疗费用的剩余部分（包括住院免赔额和超出核定住院医疗费用年度给付限额的部分）。

（二）参保人享受医疗保险各项待遇后的中间价费用、高费用费用、特批门诊医疗费用的剩余部分（含超出特定门诊疾病年度缴费限额的部分）。

（三）参保人按规定享受门诊治疗后国家议定药品批准医疗费用的剩余部分。

（四）本市实行的基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材目录中个人优先缴纳的部分。

注：1、个人自付费用比例根据珠海市基本医疗保险政策变化进行相应调整。

2、参保人必须按照规定选择医保定点医疗机构就医或购药。未办理异地就医手续的在市外发生的医疗费用，缴费比例调整为60%。

2.医保目录外的责任

（一）恶性肿瘤、罕见病自费药品补偿

一、补偿待遇标准

（一）参保人已被珠海市基本医疗保险认定为恶性肿瘤门诊特定疾病（含恶性血液病，下同）的，保险年度内累计使用治疗性自费药品超过1万元、30万元（含以下部分）支付90%。

（二）参保人经二级及以上医院诊断患有罕见病目录内疾病，保险年度累计使用罕见病治疗相关自费药品2万以上的60%元及30万元（含）以下。 。

注：国家卫健委等五部门发布《关于公布第一批罕见病目录的通知》（卫健发〔2018〕10号），明确了121种罕见病。罕见病目录将根据国家卫健委最新公告进行相应调整。

2、自费药品管理

自费治疗恶性肿瘤药品（包括化疗药物、靶向药物、免疫制剂等）和自费治疗罕见病药品按以下规定管理：

(1) 包含补偿条件

纳入补偿范围的药品应当符合下列条件之一：

①国内有慈善救助，在有慈善救助捐赠点的三级医院或药店有售。

②协议期内国家谈判的药品中，存在适应症超出医保支付范围的药品。

③珠海市纳税医药企业自主研发生产、5年内获得省级（含）以上科技创新奖或被认定为省级以上高新技术产品的创新药物5年内（含）水平。

④经市医疗保障部门与本项目承担单位联合工作委员会审查纳入的药品。

注：以上药品纳入基本医疗保险目录后自动退出。自费药品可纳入自费药品补偿范围，同时取消慈善救助并降低其价格。在保证参保人医疗费用负担不增加的前提下。

(二)适应症范围

申请自费药品报销，应当符合下列条件之一：

①遵守药品说明书的适应症。

②本项目承担单位组织的肿瘤专家组根据中国临床肿瘤学会（CSCO）癌症诊疗指南鉴定后公布的适应症。

3. 申请程序

参保人申请自费药品赔偿的，经本项目专家库专家签字确认符合相应疾病的诊断和适应症后，经项目承办单位批准。使用自费药品。

4. 医疗管理

参保人经批准享受自付费用药品补偿的，必须选择医保指定的三级医院就医、购药，或者有慈善救助药品捐赠点的药房购买药物。

5、福利待遇规定

（1）被保险人自诊断患有恶性肿瘤或罕见疾病之日起享受自付费用药品费用补偿，但保险生效日前发生的费用不予支付。符合资格的被保险人应首先申请慈善救助。

（二）投保前被保险人患有恶性肿瘤的，首年给付比例调整为60%。

（三）以灵活就业人员身份参加珠海市基本医疗保险的外地户籍人员，参保前患有恶性肿瘤、罕见病的，必须连续参加珠海市基本医疗保险满一年，方可参保。享受自费药品项目补偿。

（二）PET-CT检查项目补偿

参保人在保险年度内新诊断出恶性肿瘤或复发（含转移）的，可享受一项PET-CT检查项目赔偿，并支付检查费（不含显影剂）的60%。

参保人申请PET-CT检查项目赔偿的，应当到医保定点医疗机构进行检查，并向项目承办机构提交相关资料，项目承办机构批准后支付。

（三）特殊医用耗材补偿

保障期内，18岁及以下的参保人经三级定点医疗机构内分泌科副主任以上医师诊断为1型糖尿病，可购买胰岛素泵主机及相关耗材（药品储存）到指定药房。装置、试管、血糖试纸）按下列规定支付：

1、本责任条款实施前参保并已确诊为1型糖尿病，或本责任条款实施后新诊断的，70%的个人费用由附加补充医疗保险支付;胰岛素泵主机最高赔付金额为42000元，参保人限每三年申报一次；与使用胰岛素泵相关的耗材最高支付额为1085元/月。

2、本责任条款实施后投保，投保前已确诊为1型糖尿病的，赔付比例调整为40%；胰岛素泵主机最高赔付限额调整为24000元，参保人限于每三年申报一次；使用胰岛素泵相关耗材最高支付金额为620元/月。

3.特定被保险人的责任

（一）特困人员、低保对象待遇调整

珠海市户籍特困人员、低保人员享受本项目医保目录责任的最低缴费标准降低至5000元。对于参保前患有恶性肿瘤的人，第一年恶性肿瘤自付费用比例保持90%不变。特困人员和低保对象名单由民政部门提供。

（二）道德模范及其周围好人待遇的调整

对珠海市推荐的道德模范及其周边好人享受本项目医保目录责任的最低缴费标准降低至5000元。对于参保前患有恶性肿瘤的，第一年恶性肿瘤自付费用比例保持90%不变。您身边的道德模范和好人名单由市文明办提供。

（三）勇于赔偿个人医疗费用

被保险人在保险年度内在本市行政区域内被本市有关部门认定为见义勇为者，并因见义勇为而遭受人身伤害的，100%支付医疗费、护理费及其他医疗费用治疗期间个人给付，每年累计最高给付限额为50万元，且不受60天给付等待期的限制。

4、固定金额现金补偿

参保人在保险年度内首次诊断患有本项目产品规定的重大疾病（重大疾病清单见附件1），一次性定额赔付2万元。

5、家庭查床补助

经本市医疗保障机构注册登记的家庭医院床位服务机构，按照本市基本医疗保险家庭床位管理规定，为参保人员在家中设置床位。项目对居家床位服务机构每次检查给予100元补贴。

6.“爱健康”服务项目

本项目主承保人在市医疗保障部门指导下开展“关爱健康”行动，为本项目参保人员提供全流程、全周期的健康管理服务。所发生的服务费、检查费由珠海市附加医疗补助支出从保险项目剩余资金中列支，但保险当年费用总额不得超过项目累计剩余资金的10% 。

七、特别规定

（一）保险对象

投保时，被保险人应当符合下列条件之一：

1.珠海市基本医疗保险参保人员。同时参加其他地市基本医疗保险的，不能参保。

2、未参加珠海市基本医疗保险的珠海市产业创新人才（包括相关人才部门认定的高层次人才、本市用人单位认定的人才）。

3、在珠海市户口失去独生子女且未参加珠海市基本医疗保险的60岁以上老年人。

4、长期驻珠海市并已办理珠海市居住证且未参加珠海市基本医疗保险的员工。

（二）团体保险

机关、企业、个体经济组织、社会团体、民办非企业等单位可以为符合参保条件的职工或特定群体统一申请参保并出资缴纳项目保险费。

(3) 领取福利的等待期

被保险人新购买的保险，自保险生效之日起，有60天的给付等待期。在此期间发生的费用不予支付，在此期间确诊的重大疾病不享受固定现金补偿。以母亲名义参加珠海市基本医疗保险，在珠海定居并参加本项目并在出生后三个月内完成缴费的新生儿，保险自出生之日起生效，不产生任何费用。领取福利的等待期。 100人以上团体保险无等待期。

（四）责任期限

产品责任期自保险生效日0:00起至当年12月31日24:00止。

(5) 结算顺序

附加补充医疗保险待遇的结算将在各项医疗保险费用结算完成后进行。

（六）理赔时限

被保险人自确诊之日起3年内未提出住院医疗费用、出院之日起的门诊费用、固定现金赔偿索赔的，视为自动放弃。

（七）续保宽限期

续保宽限期为每年一月至三月。被保险人未选择不自动续保或未办理终止续保的，续保年费将自动扣除。续保宽限期内缴费将视为连续保险。该政策的生效日期为当年1月1日。缴费成功后，参保人应携带相关资料到承办机构服务窗口申请报销宽限期内发生的医疗费用。

（八）未参加珠海市医疗保险人员规定

参保人在保险期内未参加珠海市基本医疗保险或者不再参加珠海市基本医疗保险的，其期间发生的医疗费用，如已享受外地医疗保障待遇的，按照本政策从相应的医疗保障待遇中扣除。按照项目规定进行会计核算；未享受异地医疗保障待遇的，承办机构将按照珠海市城乡居民基本医疗保险相关政策规定扣除应由基本医疗保险和大病保险报销的相关费用城乡居民大病保险。应考虑项目规定。

（九）不符合保险条件的规定

被保险人须自行确认符合本项目的保险条件。不符合投保条件的，不享受本项目待遇，保费予以退还。

8. 高级版

每人每年190元。保险期间，被保险人所缴纳的费用不予退还，被保险人将享受福利直至保险期限结束。

九、本规则解释权

本细则的解释权属于附加补充医疗保险承办机构。

日程

重大疾病定额现金补偿目录

恶性肿瘤——严重

是指恶性细胞不受控制的进行性生长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，并可通过血管、淋巴管和体腔扩散和转移到身体其他部位。病变组织病理学检查结果明确（涵盖骨髓病理检查）诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World）《国际疾病及相关健康问题统计分类》第十次修订的恶性肿瘤类别（ICD-10）和第三版《国际疾病肿瘤分类专用》（ICD-O-3）肿瘤形态学代码属于第3、6、9类（恶性肿瘤）。

以下疾病不属于“恶性肿瘤-严重”，不在保险范围内：

(1) ICD-O-3肿瘤形态编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未表征的肿瘤）和2（原位癌和非浸润性癌症）类别的疾病，例如：

一个。原位癌、癌前病变、非浸润性癌、非浸润性癌、未侵犯基底层的肿瘤细胞、上皮内瘤变、非典型细胞增生等；

b.交界性肿瘤、交界性恶性肿瘤、低度恶性潜能肿瘤、潜在低度恶性肿瘤等；

(2) TNM I期及以下的甲状腺癌；

(3) TNM 1期或以下的前列腺癌；

(4)除黑色素瘤以外尚未转移至淋巴结或远处的皮肤恶性肿瘤；

(5)相当于Binet分期方案A期的慢性淋巴细胞白血病；

(6) 相当于安娜堡分期方案 I 期的霍奇金病；

（7）无淋巴结或远处转移且WHO G1级（核分裂象和ki-67≤2%）或更低级别的神经内分泌肿瘤。

严重急性心肌梗死

急性心肌梗死是指由于冠状动脉闭塞或阻塞，导致部分心肌严重、持续缺血而引起的急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际、国内诊断标准，并满足（1）肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低动态变化的检测，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准； (2)同时有下列证据之一，包括：缺血性胸痛症状、新的缺血性心电图改变、新产生的病理性Q波、影像学证据显示新的心肌活动丧失或新的局部室壁运动异常，并通过冠状动脉造影证实冠状动脉血栓形成。

重症急性心肌梗死是指根据上述标准明确诊断为急性心肌梗死，且至少必须同时满足下列条件之一：

（一）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，且至少一项检测结果达到该检测正常参考值上限15倍（含）以上；

（二）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，且至少一项检测结果达到该检测正常参考值上限2倍（含）以上；

（3）出现左心室收缩功能下降，诊断后6周检测左心室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；

（4）影像学检查证实存在新生乳头肌功能障碍或破裂引起的中度以上二尖瓣关闭不全；

(5)影像学检查证实存在新发室壁瘤；

(6)出现室性心动过速、室颤或心源性休克。

由其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白 (cTn) 升高不在承保范围内。

主要器官移植或造血干细胞移植

主要器官移植是指因相应器官衰竭而进行肾、肝、心、肺或小肠等异体移植。

造血干细胞移植是指因造血功能受损或造血系统恶性肿瘤而进行的造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐带血造血干细胞）的移植。

严重慢性肾功能衰竭

指双肾慢性不可逆衰竭，根据肾脏疾病结果质量倡议（K/DOQI）制定的指南，阶段达到慢性肾脏病第5阶段，诊断后已进行至少90天的定期透析治疗。定期透析是指每周进行一次血液透析或每天进行一次腹膜透析。

严重的非恶性颅内肿瘤

指起源于大脑、脑神经和脑膜的非恶性肿瘤。 ICD-O-3肿瘤形态代码属于0（良性肿瘤）和1（动态未明确的肿瘤）类别，并已引起颅内压升高或神经系统症状。系统功能障碍、视乳头水肿或视力障碍、听力障碍、面部或肢体瘫痪、癫痫等必须通过颅脑断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学证实考试并须至少满足下列条件之一：

（一）已实施开颅手术完全或部分切除颅内肿瘤；

(2)已实施颅内肿瘤放射治疗，如伽玛刀、质子重离子治疗等。

以下疾病不在承保范围内：

(1)垂体肿瘤；

(2)脑囊肿；

(3)颅内血管疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张等)。

失明

是指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久性、不可逆转的丧失。双眼中较好的那只眼睛必须至少满足以下条件之一：

(1)眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于0.02（使用国际标准视力表，使用其他视力表应进行换算）；

(3)视场半径小于5度。

注：若保险公司仅对被保险人在一定年龄后承担保险责任，须在疾病定义中具体注明。

心脏瓣膜手术

这是指通过心脏切口进行的更换或修复心脏瓣膜的手术，以治疗心脏瓣膜疾病。

所有不打开心脏的心脏瓣膜介入手术均不在承保范围内。

严重三度烧伤

是指烧伤程度为Ⅲ度，Ⅲ度烧伤面积达到全身表面积的20%以上。体表面积按照《中国新九点法则》计算。

严重再生障碍性贫血

是指由于骨髓造血功能慢性持续衰竭而引起的贫血、中性粒细胞减少和血小板减少，且必须同时满足以下条件：

(1)骨髓穿刺或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增殖程度