2024年医保报销比例计算方法及门诊住院报销差异详解

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医疗保险作为重要的社会保障制度，在人民生活中发挥着至关重要的作用。为人们提供医疗费用保障，减轻患者及其家庭的经济负担。无论您是面临突发疾病还是长期治疗需求，医疗保险都能在关键时刻发挥重要作用。

随着时间的推移，医疗保险政策不断调整和完善。 2024年，医保报销比例的计算以及门诊和住院报销的差异成为人们关注的焦点。了解这些内容对于参保人员合理规划医疗费用、充分享受医疗保险待遇具有重要意义。接下来我们深入探讨一下2024年医保报销比例的计算方法以及门诊和住院报销的具体区别。

2、2024年医保报销比例计算方法

2、2024年医疗保险报销比例计算方法 （1）职工医疗保险报销比例计算

一级医院报销比例及计算方法。

职工医疗保险覆盖最低缴费标准以上至最高缴费限额的部分，一级医院覆盖率达90%。例如，小李是一名在职员工，在一级医院住院。医疗费用合计5000元，其中医保范围内4800元，医保范围外200元。假设一级医院最低缴费标准为300元，计算公式为：（4800-300）×0.9=4050元。这意味着，如果小李在一级医院住院，医保可以报销他4050元。

二级医院报销比例及计算方法。

职工医疗保险1万元以下按最低缴费标准的85%缴费，1万元以上部分按最高缴费限额的90%缴费。例如，小王是一名在职员工，在二级医院住院。医疗费用合计12000元，其中医保范围内11500元，医保范围外500元。这家二级医院的最低缴费标准是500元。那么计算过程如下：首先计算从最低缴费标准到1万元的报销金额，即（10000-500）×0.85=8075元；然后计算10000元以上的报销金额，（11500-10000）×0.9=1350元。两者相加，8075+1350=9425元。因此，小王在二级医院住院可以通过医保报销9425元。

三级医院报销比例及计算方法。

职工医疗保险5000元以下部分按最低缴费标准的80%缴费，5000元至10000元部分按85%缴费，10000元以上最高缴费限额部分按90%缴费。以小赵为例。小赵是一名员工，在三甲医院住院。医疗费用合计18000元，其中医保范围内17200元，医保范围外800元。假设这家三级医院的最低缴费标准是800元。首先计算从最低缴费标准到5000元的报销金额，即（5000-800）×0.8=3360元；再计算5000元到10000元的报销金额，（10000-5000）×0.85=4250元；最后计算出10000元以上的报销金额，（17200-10000）×0.9=6480元。三者相加，3360+4250+6480=14090元。因此，小赵在三级医院住院可以通过医保报销14090元。

提高退休人员报销比例。

退休人员将在上述缴费比例基础上增加5%。这对退休人员意义重大，体现了对他们的特殊照顾和保护。随着年龄的增长，退休人员患病的风险相对较高，医疗费用也可能较高。提高报销比例，可以有效减轻他们的经济负担，让他们更安心地安享晚年。比如，老张是一名退休职工，在二级医院住院治疗。按照在职员工的报销比例，他本可以得到一定数额的报销。但由于退休人员报销比例提高了5%，他最终获得​​了更高的报销金额，大大缓解了他的医疗费用压力。

（二）居民医疗保险报销比例的计算

以江门市为例，讲解居民医保住院待遇的计算。

通过具体案例，论证了居民参保人员在各级定点医疗机构住院的报销计算流程。如果在江门市二级定点医疗机构住院，最低缴费600元，报销比例80%。假设居民小张在江门市二级定点医疗机构住院治疗。医疗费用合计7500元，其中医保范围内7000元，医保范围外500元。计算公式为：（7000-600）×0.8=5120元。这表明小张在江门市二级定点医疗机构住院治疗，医保可以报销5120元。

三、2024年医保门诊报销特点

三、2024年医保门诊报销特点

（一）扩大报销范围新规将门诊报销范围扩大到基本医疗保险目录中的所有临床、药品、诊疗项目以及符合条件的中成药、中药饮片。此举大大扩大了门诊费用报销范围，参保人门诊就医时可以报销的项目范围更广。无论是常见疾病的诊治，还是慢性病的长期用药，都可以得到医保更大程度的支持。

（2）报销比例提高

对于基本医疗保险目录中的常见病、多发病、慢性病和重大疾病，新规定将门诊报销比例提高到80%以上。这意味着参保人到门诊就医时的自身费用将大大减少。以城镇职工医疗保险为例，对在职和退休职工门诊医疗费用中属于医保范围的部分，报销比例大幅提高。 70岁以下退休职工，报销比例可从70%提高到80%以上；对于70岁以上的退休人员，报销比例可能更高。与此同时，各地也在积极调整居民医保门诊报销比例。例如，部分地区对参保居民在政策范围内的二级及以上定点医疗机构门诊医疗费用按60%报销。政策范围内（含村卫生室）门诊医疗费用按80%报销。

（三）取消报销限制

此前门诊报销的限制已取消。凡符合报销条件的费用均可申请报销。例如，同一疾病的治疗次数不再有报销次数限制。这一变化给参保人员带来了极大的便利。以往参保人在治疗同种疾病时，可能会受到每天每项报销的次数限制，给患者的治疗造成了一定的问题。现在新规取消了这些限制，患者可以更加安心地接受治疗，不用担心报销问题。

（四）报销方式的变化

实行跨省门诊医疗费用直接结算制度，患者可享受全国医疗保险同等优惠，不再需要提前缴费向医保机构报销。随着人口流动日益频繁，跨省跨地就医的需求也越来越大。新规定实施，患者异地就医时可直接结算门诊费用，无需自行垫付资金，然后返回参保地报销。这不仅减轻了患者的经济负担，也提高了就医的便利性。目前，所有职工医疗保险和居民医疗保险参保人员，无论是长期异地居住的老年人、外出务工的农民工、灵活就业和新型就业形式的劳动者，还是需要临时外出就医的，可以申请。异地挂号就医后，可享受跨省联网定点医疗机构住院费用跨省直接结算服务。同时，基本医疗保险门诊给付包括普通门诊保障和门诊慢病及特殊疾病保障。全国各协调地区均开通普通门诊费用和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、抗排斥等五类特殊慢病门诊治疗费用跨省直接结算服务器官移植后的治疗。跨省直接结算服务。符合五类以外慢病门诊治疗条件的参保人员，异地治疗相关疾病时，须按照参保地规定到定点医疗机构全额自付费用，然后返回投保地点进行人工报销。参保人享受门诊慢性病治疗，需首先按照参保地规定取得门诊慢性病资格。完成异地就医挂号后，可在全国医保服务平台APP“挂号登记”服务区查询自己的门诊慢病状况。资质信息和定点医疗机构信息。跨省就医直接结算流程为完成跨省异地就医挂号→激活医保码→到可异地就医直接结算的指定机构就诊——费用结算。

（五）简化报销申请流程

继续推进门诊“先付费后报销”改革试点，简化报销申请流程，让患者更便捷地享受医保报销。去年国家卫健委启动了门诊“先付费后报销”改革试点，但推广存在一定困难。新规定将继续推进这一改革试点，进一步简化报销申请流程。例如，在一些地区，参保人员在门诊就诊后，只需向所在单位或社保经办机构提交相关材料即可。单位或社保办将资料录入企业版，并向医保中心申报电子信息和资料。医保中心在15个工作日内完成审核、结算、缴费。同时，申请材料也更加明确，包括普通门急诊收据、医保处方（处方双价）、检查和治疗的详细费用明细等。参保人员就诊时须提前出示医疗蓝图或社保卡。持有社保卡的员工就诊时必须出示社保卡；紧急费用收据必须有医院紧急印章；收据必须包括西药、中成药、中草药的费用。所有人都必须提供医院处方原件。申报日期通常为每月5日至20日之间。如有特殊情况，将另行通知客户；当月费用必须在下个月申报，当年费用必须在次年1月15日之前申报。

4. 门诊报销与住院报销的区别

（一）最低缴费标准不同

不同地区职工和居民医疗保险门诊和住院的起付标准存在明显差异。以滨州市为例，2024年职工医疗保险普通门诊待遇中，一级、二级、三级定点医疗机构最低缴费标准分别为200元、300元、400元；铁岭市当地住院最低缴费标准为，全市范围内三级定点医疗机构当年首次700元，二级定点医疗机构当年首次500元，一级（含不分级）定点医疗机构年内首次300元。元。居民医疗保险方面，以穆棱市为例，城乡居民普通门诊年最低缴费标准为50元，一级医疗机构居民住院年最低缴费标准为200元，以下，二级医疗机构460元，三级医疗机构700元。元。可见，职工医疗保险门诊免赔额标准普遍高于居民医疗保险门诊免赔额标准，而住院免赔额标准则根据医疗机构级别不同而有所差异。

（二）报销比例不同

不同级别医疗机构的门诊和住院报销比例差异较大。一般来说，医院报销比例大于门诊报销比例，社区卫生服务网络报销比例大于医院报销比例。以职工医疗保险为例，滨州市职工医疗保险普通门诊待遇中，在职职工一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为80%、70%、65% %，退休人员报销比例同时提高5%；而在住院报销方面，铁岭市当地住院报销标准中，三级定点医疗机构在职职工报销比例为85%，退休人员报销比例更高。居民医疗保险方面，以穆棱市为例，城乡居民普通门诊70%由一级及以下医疗机构报销，60%由二级医疗机构报销，50%由二级医疗机构报销。由三级医疗机构报销；居民住院治疗则由一级医疗机构报销。事业单位及以下报销90%，二级医疗机构报销80%，三级医疗机构报销65%。

（3）最高支付限额不同

门诊和住院服务的最高付款限额不同。职工医疗保险门诊最高赔付限额一般低于住院最高赔付限额。例如，滨州市职工医疗保险普通门诊待遇中，统筹基金年缴费限额为在职职工4500元/年，退休人员5500元/年，其中1000元从大额医疗补助中列支。员工费用补贴；而铁岭市自然年内职工基本医疗保险统筹基金缴费上限为8万元。居民医疗保险方面，以穆棱市为例，城乡居民普通门诊每年最高缴费限额为200元；居民住院基本医疗保险报销后，当年个人承担的合规医疗费用合计超过12000元的部分，由大病保险承担报销，无年度上限。

5、2024年医保政策调整的影响

（一）对参保人员的影响减轻参保人员医疗费用负担，提高医疗保障水平。

2024年医保政策调整后，职工医疗保险和居民医疗保险的报销比例都将有不同程度的提高。以职工医疗保险为例，退休人员报销比例在原报销比例基础上提高5%。这无疑减轻了可能有大额医疗费用的退休人员的经济负担。与此同时，居民医疗保险门诊和住院报销比例也有所提高。例如，部分地区对参保居民在政策范围内二级及以上定点医疗机构门诊医疗费用按60%报销。在一级定点医疗机构内，政策范围内（含村卫生室）发生的门诊医疗费用按80%报销；居民在一级及以下医疗机构住院报销90%，二级医疗机构报销80%，三级医疗机构报销65%。这些调整使参保人员在面对疾病时能够更加从容地应对医疗费用，提高医疗保障水平。

方便参保人员异地就医，享受更加便捷的医疗保险服务。

2024年，医保政策进一步完善异地就医结算制度。所有参加职工医疗保险和居民医疗保险的人员，无论是长期异地居住的老年人、外出务工的农民工、灵活就业和新就业形式的劳动者，还是有需要的人员临时外出就医的，可以申请异地就医。挂号后，即可享受跨省联网定点医疗机构住院费用跨省直接结算服务。同时，基本医疗保险门诊给付包括普通门诊保障和门诊慢病及特殊疾病保障。全国各协调地区均开通普通门诊费用和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、抗排斥等五类特殊慢病门诊治疗费用跨省直接结算服务器官移植后的治疗。跨省直接结算服务。符合五类以外慢病门诊治疗条件的参保人员，异地治疗相关疾病时，须按照参保地规定到定点医疗机构全额自付费用，然后返回投保地点进行人工报销。参保人享受门诊慢性病治疗，需首先按照参保地规定取得门诊慢性病资格。完成异地就医挂号后，可在全国医保服务平台APP“挂号登记”服务区查询自己的门诊慢病状况。资质信息和定点医疗机构信息。跨省就医直接结算流程为完成跨省异地就医挂号→激活医保码→到可异地就医直接结算的指定机构就诊——费用结算。这项政策的实施，极大方便了参保人员异地就医，省去了来回报销的麻烦，节省了时间和经济成本。

（二）对医疗行业的影响

促进医疗机构合理用药、合理诊疗，提高医疗服务质量。

随着医保政策的调整，医疗机构将更加注重用药和诊疗的合理性。一方面，医保目录的调整让更多的新好药以合理的价格纳入目录，让医疗机构在为患者提供治疗选择时有了更多的选择。例如，国家医保局召开新闻发布会，介绍2024年国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录调整情况。国家医保药品目录新增91种药品，其中89种通过谈判/招标纳入。还有2个药品入选国家集中采购并直接纳入。这些药物的纳入将为医疗机构提供更有效的治疗手段，提高医疗服务质量。另一方面，医疗保险政策规范医疗机构的用药和诊疗行为。例如，医保总额、医疗机构药品目录数量、药品比例等方面的限制，不应影响药品入院。同时，加强对集中采购药品和医用耗材的质量监管，完善药品集中采购平台功能，强化网上采购监管，提高药品和医用耗材网上采购率。这些措施将鼓励医疗机构更加合理用药和诊疗，提高医疗服务质量。

促进医疗资源合理配置，引导患者就近就医。

2024年医保政策调整将对医疗资源合理配置发挥积极作用。一方面，提高居民医疗保险人均财政补贴标准，城乡居民基本医疗保险由此前的640元提高到670元，人均补贴提高30元每人每年。这有利于改善居民的医疗保障，增强居民就医的信心和安全感。同时，有了更多的资金支持，医疗机构可​​以引进更先进的医疗设备和技术，提高医疗服务质量和水平。另一方面，推动基本医疗保险省级统筹。统一同一省内不同城市参保人员的医疗保险待遇，解决因地区差异造成的待遇不佳问题，让每一位参保人员都能享受到公平公正的医疗保险待遇。这将引导患者就近就医，避免医疗资源过度集中，实现医疗资源的合理配置。此外，将村级卫生室纳入医保直结范围，让村民看病、买药、就医更方便在家门口，提高了基层医疗服务的可及性，有利于促进合理用药。医疗资源配置。

六、结论

2024年医保报销比例的计算方法以及门诊和住院服务的差异将对参保人员和医疗行业产生重要影响。了解这些内容将有助于我们更好地利用医疗保险资源，享受医疗保险政策带来的好处。

总结2024年医疗保险报销比例的计算方法，职工医疗保险根据不同​​级别的医院和退休人员有不同的支付比例。居民医疗保险以江门市为例，演示在不同定点医疗机构住院的报销计算流程。同时，2024年医保门诊报销将扩大报销范围、提高报销比例、取消报销限制、改变报销方式、简化报销申请流程。

从门诊报销和住院报销的区别来看，免赔标准是不同的。职工医疗保险门诊起付标准一般高于居民医疗保险门诊起付标准，而住院起付标准根据医疗机构级别不同而不同；报销比例不同，一般来说，医院报销比例大于门诊报销比例，社区卫生服务网点报销比例大于医院报销比例；最高缴费限额不同，职工医疗保险门诊最高缴费限额一般低于住院最高缴费限额。

医疗保险政策的调整对参保人员和医疗行业都有积极影响。对于参保人员来说，减轻了医疗费用负担，提高了医疗保障水平，方便异地就医，享受更加便捷的医疗保险服务。对于医疗行业来说，促进医疗机构合理用药、合理诊疗，提高医疗服务质量，促进医疗资源合理配置，引导患者就近就医。

总之，2024年医保政策调整是为了更好满足人民群众的医疗需求，提高医保资金使用效率，促进医疗行业健康发展。我们要关注医保政策变化，合理利用医保资源，保护自己和家人的健康。