涪陵荔枝12·29中毒事故调查报告：非法运输与违规清洗导致的安全责任事故

xinxi1368

日前，重庆市涪陵区人民政府公布了《涪陵荔枝“12·29”一般中毒事故调查报告》。

报道显示：2023年12月29日，中卫双江石油有限公司的渝重型半挂牵引车在鹏XX车处清洗车辆罐体时，牵引渝A798W重型罐式半挂车涪陵荔枝街道乌江村二组洗衣场。发生一起涉及3人的中毒事故，造成直接经济损失97463.35元。

经调查，确定“12·29”涪陵荔枝中毒事故系运输公司非法运输危险化学品，前往不具备污染物处理能力的洗车厂清洗常压罐所致。洗车场不具备相应条件。擅自清洗常压罐引发的生产安全事故。

事故调查报告全文如下——

涪陵荔枝“12·29”一般中毒事故调查报告

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.中卫双江石油有限公司，法定代表人：曹某某；统一社会信用代码：；类型：有限责任公司（法人独资）；成立日期：2018年3月26日；地址：重庆市北碚区蔡家港镇嘉瑞大道内。

2、四川煤炭焦化集团有限公司，法定代表人：罗某某；统一社会信用代码：；类型：其他有限责任公司；成立日期：2001年12月4日；地址：威远县炎陵镇三河路XXX号。

3、重庆华丰化工有限公司，法定代表人：游XX；统一社会信用代码：；类型：有限责任公司（法人独资）；成立日期：2021年9月18日；地址：重庆市涪陵区白涛化工园区武陵大道66号。

重庆华丰化工有限公司依靠重庆华丰化工有限公司的装卸车托盘进行装卸。

4、彭XX洗车场：为个体工商户（经营者周XX）租用的停车场。统一社会信用代码：；组成形式：个体经营。

2022年11月，周某某与彭某某达成口头租赁协议。彭某某以每年12000元的租金租用了部分停车场从事洗车业务。 2023年9月，周某某因故去世，彭某某每月支付1260元。周某某的妻子姚某某续付了1万元的租金，

事故发生时，上述单位的许可证均在有效期内。

（二）事故车辆情况

1、重庆重型半挂牵引车。业主单位：中卫双江石油有限公司；使用性质：危险品运输。

2、宇A798W装载于重型罐式半挂车上。业主单位：中卫双江石油有限公司；使用性质：危险品运输。在清洗汽车之前，油箱里装满了粗苯。

（三）相关涉案人员情况

1、李XX，男，44岁，汉族，身份证号码：；身份证地址：重庆市奉节县永乐镇铁家村XXXXX；系事故车辆重庆重型半挂牵引车驾驶员、重庆A798W重型罐式半挂车成员。他在事故救援中中毒。

2、邹XX，女，李XX的妻子，42岁，汉族，身份证号码：；身份证地址：重庆市奉节县永乐镇铁家村XXXXX；事故车辆为重庆重型半挂牵引车和重庆A798W重型牵引罐式半挂车护航；道路运输从业资格证书编号：；资质类别：伴游；有效期至 2026 年 6 月 28 日。

3、彭XX，男，44岁，汉族，身份证号码：；身份证地址：重庆市涪陵区镇西镇官江村XXXXX，重庆市涪陵区荔枝街道办事处乌江二组个体工商户（经营者）（浙州XX）停车场承租人将以洗车场的名义在部分租赁场地从事洗车业务。

4、何XX（彭XX的妻子），女，55岁，彭XX洗车场一名洗车工。在这起事故中，她在进入储罐清洗作业时中毒。

5、陈某某，男，56岁，彭某某洗车场洗车工。在这次事故中，他在参加洗罐作业时中毒了。

（四）事故发生单位的安全管理情况

1、中卫双江石油有限公司。公司设有安全部门，配备专职安全管理人员、运单审核人员、资质档案管理人员、GPS监控人员；制定了《电子运单管理系统》、《GPS监控管理系统》、《车辆清洗消毒系统》等安全生产管理管理制度；定期开展道路检查，建立车辆（GPS）违章处理统计表、安全检查、隐患排查治理、执勤记录表等安全检查记录；每年对员工进行安全教育培训，全面开展安全生产应急演练。

2、彭XX洗车场。彭XX洗车行实际上租用了个体工商户（经营者周XX）的部分停车场从事洗车业务。洗车作业简单，对危化品运输车辆、罐体的清洗无安全管理规定和安全操作规程。未配备相应的应急救援设备，不具备危险化学品运输车辆、罐体清洗的安全生产条件。

（五）事故是如何发生的

2023年12月26日，中卫双江石油有限公司司机李某某通过手机APP接到危化品粗苯运输指令，驾驶危化品运输车（渝、渝A798W）至四川煤焦集团有限公司装载粗苯，运至重庆市涪陵区白桃园区重庆华丰化工有限公司。 12月27日晚抵达涪陵白涛，约28日与重庆华丰化工有限公司卸货。卸货所依赖的重庆华丰化工有限公司装卸卡车平台因罐区存放、设备维护等问题，当天无法卸货。 29日，李某某在装卸车平台上完成货物卸载。 12月29日13时00分左右，李某某卸下车辆后，驾车前往涪陵市荔枝街乌江二组涪陵南高速入口彭某某洗车场，准备清洗车辆油箱并将柴油运往其他地方。彭某某安排洗车工何某某、陈某某负责车辆及油箱的清洗。陈XX负责清洁，何XX负责协助清洁。陈某某进入池内清洗时，突然中毒，陷入昏迷。被罐外上方的何某某发现后，贸然进入罐内救援，也中毒陷入昏迷。司机李某某找到了陈某某，何某某相继中毒昏倒在罐内。他们赶去营救，但他们也中毒并在坦克中陷入昏迷。正在附近清洗其他车辆的彭某某发现情况后，穿上简单防护用品，一边呼救一边进入罐内。他与周边赶来的救援人员一起，救出了因中毒昏迷不醒的三人。

（六）事故现场情况

事故现场位于涪陵荔枝街吴江二组涪陵南高速入口处个体工商户（经营者周某某）停车场、彭某某洗车场。洗车场（见图1）有约30平方米的简易玻纤瓦遮阳罩。有一个棚子，有储水箱、水枪、水桶、水管等简单的洗车工具。涉事车辆（渝、渝A798W）（见图2）停在雨篷正前方。车辆油箱顶部的进出风口盖是打开的，油箱口旁边有一个排气扇。车辆后部左侧连接有出水软管，直通现场城市污水管网。罐体左侧标有相应的安全标志、适用介质等信息。

（七）人员伤亡及直接经济损失

该事故造成李某某（车辆司机）、何某某（洗车工）、陈某某（洗车工）三人急性工业中毒。事故调查组根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）确定，事故造成的直接经济损失为97463.35元（医院治疗费用）。

2.事故应急响应与评估

（一）事故信息接收及响应情况

事故发生后，救援人员立即拨打120急救电话和119救援电话。接到事故信息后，区应急管理局、区交通局、荔枝街道办事处等部门和单位立即启动应急预案，赶赴现场开展应急处置，并将事故情况报告给所在交通部门。运输公司所在地。接到通知后，中卫双江石油有限公司相关人员赶赴事故现场。区应急管理局及时将事故信息通报区委、区政府和市应急管理局。

（二）事故现场应急处置

事故发生后，洗车场负责人彭某某穿戴简单防护用品进入车辆油箱。他们与闻讯赶来的群众一起，救出了中毒昏迷的李某某、何某某、陈某某。 119到达现场后使用了担架。将中毒者从罐体上方抬起，置于通风处。 14时58分，120救护车赶到现场，将3名中毒者送往重庆大学附属涪陵医院救治。区应急管理局、区交通局、荔枝街道办事处、北碚区交通局、中卫双江石油有限公司相关人员到达现场。在区危化品专家的指导下，事故车辆罐体被加盖密封。中卫双江石油有限公司相关人员将车辆转移至白桃新材料城危险车辆专用停车场。

（三）医疗救治情况

16时00分左右，3名中毒患者被送往重庆大学附属涪陵医院后，区政府应急救援指挥中心派出区卫健委组织精锐医疗力量对伤者进行救治。同时，市卫健委派出专家指导救治工作。 2024年1月3日，经医院抢救，司机李某某康复并先行出院。 2024年1月10日，洗车工何某某、陈某某经治疗康复出院。

（四）事故应急响应评估

事故发生后，区应急管理局、区交通局、荔枝街道办事处、北碚区交通局、中卫双江石油有限公司等相关部门和单位及时启动应急预案，及时响应，做好应急处置工作正在有条不紊地进行。处置规范，责任落实到位。

三、事故原因分析

(一)直接原因

经过现场勘察和综合分析，调查组认为，造成事故的直接原因是洗车工何某某、陈某某没有接受过专业技能培训，不具备危险化学品运输清洁知识和技能。车辆坦克，不了解限制。根据空间作业操作规程，陈某某安全意识淡薄，未采取有效的安全防护措施，擅自进入危化品运输车辆罐体内部进行清洗作业。洗车工何某某、司机李某某安全救援意识不够。人员中毒昏迷后，没有采取有效的自我保护措施，盲目进入罐内救援。

（二）间接原因

1.非法运输危险化学品。危险化学品运输车辆驾驶人李某明明知车辆罐体检验报告上注明的适用介质为汽油、柴油，擅自篡改罐体检验报告，制作虚假危险品道路运输运单，违法运输粗苯。

2、彭XX洗车场不具备相应的安全生产条件。彭XX洗车行不具备危化品运输车辆、罐体清洗条件和污染物处理能力，擅自承包危化品运输车辆、罐体清洗工作。

（三）事故相关鉴定

事故车辆罐体残留物取样送四川省化工质量安全检验院鉴定后，出具的《化学危险品鉴定/分类鉴定报告》（报告编号：J2024-3-0027） ）：“该样品属于《危险化学品目录》（2015年版）中编号为167的危险化学品（易燃液体，第二类），产品名称‘粗苯’”。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）中卫双江石油有限公司

中卫双江石油有限公司未落实公司安全生产主体责任。一是员工安全管理不到位，未督促员工严格执行公司安全生产规定和安全操作规程，疏于对车辆运输、停放、保洁的监管，允许车辆驾驶员擅自作业。他们自己的；二是运输作业前未采取有效措施与危险品道路运输运单填报人核实所运输的货物是否与公司经营范围、运输车辆罐体检验报告中的适用介质、是否符合。他们是否在运输车辆中。储罐在适当介质清单内运输；第三，危险品道路运输运单没有按照行业标准制作，危险品道路运输运单的编制交给驾驶员填写报告。该公司未能有效审核运单信息，也没有对司机进行检查。工作人员从事的运输业务是否合法合规；四是公司司机李某某篡改车辆罐体检测报告、擅自制作危险品道路运输运单等行为未被及时发现和制止。

（二）四川煤炭焦化集团有限公司

川煤焦化集团有限公司制定的车辆相关资质检验制度不符合相关行业法律法规要求。充装作业前，公司未审核危险品运单，未在装船前进行信息核查，未核实所充装的危险品与危险品运单上载明的事项是否一致。

五、相关监管情况

（一）中卫双江石油有限公司行业监管部门为北碚区交通运输局。

经调查，北碚区交通运输局及其工作人员不存在需要追究责任的情形。

（2）彭XX洗车场。该洗车场的当地监管机构是涪陵区荔枝街道办事处。

经查，涪陵区荔枝街道办事处及相关工作人员不存在需要追究责任的情形。

六、有关责任人和责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

中卫双江石油有限公司司机李某某未执行中卫双江石油有限公司安全生产规则和操作规程，擅自篡改车辆罐体检验报告，违法生产虚假危险品道路运输运单、非法运输装卸危险化学品（粗苯）以及违规到不具备清洁条件的洗车场清洗车辆的。其行为违反了《安全生产法》第五十七条、《道路危险货物运输管理条例》第二十五条和《重庆市安全生产条例》第五十八条第三项规定，对事故负有责任。其行为负有责任，涉嫌刑事犯罪。建议将其移送司法机关追究刑事责任。

（二）责任单位处理建议

1、中卫双江石油有限公司 作为危险化学品运输企业，中卫双江石油有限公司未落实安全生产主体责任，员工安全管理不到位。未督促员工严格执行公司电子运单管理制度和车辆清洁消毒制度；未与托运人和危险品道路运输运单填写人核实所运输的货物是否与公司经营范围及运输车辆合规罐罐检验报告的适用介质相符，且未在规定范围内承运货物适用于运输车辆油箱的介质清单；未按照行业标准编制危险品道路运输运单并填写相关信息的；未采取有效措施审核危险品道路运输运单内容并核实所运输货物的真实性、合法性。其行为不符合《危险货物道路运输规则》（JT/T 617.1-2018）第8.2.2.1 b）条和《危险货物道路运输规则》（JT/T 617.5-2018）第8.2.2.1条规定8.3.3.1 c) 违反《安全管理办法》第二十三条第二款规定的道路危险货物运输和安全生产法第三十九条第二款、第四十四条第一款，对本次事故负有责任，建议区应急管理局按照《安全生产法》的规定给予行政处罚。 《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项。建议将调查中发现的违法运输危化品问题移送当地交通运输部门进一步调查处理。

2、川煤焦化集团有限公司 川煤焦化集团有限公司作为生产企业，在填装货物前未严格进行信息核查，未对危险品运单进行审核，未核实是否所填装或装载的危险品与危险品运单上记载的事项一致。其行为违反了《道路危险货物运输安全管理办法》第二十八条第四项的规定，对事故负有责任。建议当地行业监管部门依据相关法律法规对其给予行政处罚。

（三）责任人处理建议

1、中卫双江石油有限公司总经理曹某未落实安全生产主体责任，未督促员工遵守公司安全管理制度和操作规程，未开展隐患排查按要求对人员、车辆进行整改工作，及时整改，消除安全隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故负有责任。建议区应急管理局按照《安全生产法》第九十五条第一项的规定对其进行处罚。给予行政处罚。

2、中卫双江石油有限公司押运人员邹某某未执行公司安全生产规章制度和操作规程，未履行押运人员安全监督管理职责，其行为违反《押运条例》第五十七条规定。根据《安全生产法》和《重庆市安全生产条例》第五十八条第三款的规定，事故发生由区应急管理局负责。惩罚。

3、洗车场负责人彭某某，其洗车场不具备污染物处理能力，擅自开展危化品运输车辆、罐体清洗业务，且未制定相关安全管理制度清洗危险化学品运输车辆和罐体。根据操作规程，洗车工被责令违规进入罐体在限制空间内进行作业。其行为违反了《安全生产法》第二十条和《重庆市安全生产条例》第五十八条第一款的规定，对事故负有责任。建议区应急管理局按照《重庆市安全生产条例》的规定对事故负责。 《条例》第五十八条给予行政处罚，责令有关单位（部门）停止危险化学品运输车辆、罐体清洗业务。

涪陵荔枝“12·29”一般中毒事故调查组