湖北双环化工集团煤气泄漏事故致一人死亡，经济损失达130万元

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2018年10月6日凌晨3时30分左右，湖北双环化工集团有限公司合成氨事业部煤气总管弯头破裂，造成煤气泄漏，引发空间闪爆，造成人员死亡。煤炭气化事业部空分工段氧氮加压操作室。操作工程师文军（男，1979年10月27日出生，应城市郎君镇土桥村人）在送往医院抢救途中受伤死亡。此次事故直接经济损失约130万元。

事故发生后，双环公司立即向应城市安监局进行电话举报。应城市安监局立即向市委、市政府和孝感市安监局汇报。市委、市政府高度重视。市委书记程涛、市长徐长斌、副市长李碧华第一时间赶赴双环公司，视察事故现场，了解事故情况，部署安排相关工作。当天上午1​​0：00左右，孝感市安监局局长杨杰文一行赶赴双环公司。了解相关情况后，提出相关工作要求和意见。根据《安全生产法》、《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第493号）的规定。 354号文件），市政府迅速成立了以副市长李碧华为组长、市公安局政委的A组。李红民担任副组长，市安监局、市质监局、市公安局、市总工会、东马坊街道办事处等单位相关人员组成“10.6”通用燃气主弯湖北双化工集团有限公司组长破裂闪爆事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。同时邀请市监委派员参加，聘请安全过程技术管理专家3名、特种设备安全管理专家3名参与事故调查。

事故调查组按照“四不漏”和“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场检查查明事故原因，信息审查、调查取证、专家分析。事故发生、人员伤亡和直接经济损失等情况发生后，查明事故性质和责任，对相关责任人员和责任单位提出建议，并根据事故原因和情况提出事故预防措施。所暴露的问题。现将有关情况报告如下：

一

基本情况

01

事故单位基本情况。

湖北双环化工集团有限公司位于湖北省应城市东马坊团结大道26号。企业统一社会信用代码为：，注册资本4.54亿元，法定代表人：王万新（全面负责生产经营）。双环集团于2015年12月31日取得《安全生产许可证》，编号为（E）FM安序证字[2015]。许可证范围为：地下卤水开采。 2017年实现销售收入4.15亿元，税收852万元。 2016年2月4日，双环集团获得“非煤矿山安全生产标准化二级企业”（有效期至2019年2月），证书编号：AQBⅡFM（E）。

02

设备状况及相关操作条件。

发生事故的燃气主管于2013年4月10日更换，2018年7月16日停产进行系统检修。于2018年8月31日投产，事故弯头管径为377mm，厚度为12mm，材质为20#钢。 2017年9月，第三方检测机构对管道进行了全面检测，发现最薄处为9.1毫米。下一次检查将于 2021 年 9 月进行。

1、数据审核。查阅设计资料、安装资料和运行记录，燃气主管技术参数见表。

(1) 审查生产记录。燃气主管工作压力基本维持在3.0～3.25MPa之间，工作温度基本维持在83℃～89℃之间。可见，事故弯头的运行技术参数均在设计参数之内。

(2)检查原料气体成分分析记录。其中一份显示，原料气进口组分比例为：H2为42.9%、CO为25.1%、N2为19.1%、CO2为10.8%、CH4为1.54%、H2S为945mg/m3。

2、双环公司9月25日至10月6日生产负荷：

（1）9月25日至30日，采气站平均日产12-14炉，壳牌炉停产。开启新、旧低压机7台，通过事故燃气管道的燃气量（低温甲醇洗入口测得）为44-61吨/小时，（折算100吨对应的设计燃气量） %负载为75.15吨/小时）；转化二系统进口压力3.17～3.33MPa（进口原料分离器设计值≤3.5MPa）；净化二期改造入口温度58-94度，（事故气体管道设计温度≤110度，进口原料分离器设计值≤180度）。

（2）10月1日至4日，采气站平均每天产气7-8炉，新老低压机各4台开机，壳牌炉负荷80%-90%。这期间，有一个Shell的添加过程。事故燃气管道输气量50-63吨/小时，转换II系统入口压力3.16--3.34MPa，净化II转换系统入口温度70-90度，入口温度老改装150度（壳牌单独送老净化，管道采用不锈钢管）。

（3）壳牌于10月4日晚19时25分停车。10月5日，采气站平均日产10-14炉，4-7台新老低压机频繁启动。事故燃气管道通过的燃气量为28-64吨/小时，产气量逐渐增加。转化II系统入口压力为2.95-3.29MPa，净化II转化系统入口温度为58-90度。造气煤气含氧量0.07%-0.469%（设计报警值为0.4%，静电除焦塔连锁跳闸值为0.7%）。

（4）10月6日0：00至3：20期间，因9#大型低压机检修，新老低压机7台启动，产气炉减少14日至11日，总用气量改为135吨/小时。降低至115吨/小时，将进口压力改为3.2MPa，进口温度改为50-86度。气体发生器出口平均氧含量为0.1%-0.28%。

（5）10月6日凌晨事故发生时，事故燃气管道对应进口气量为49吨/小时，转换II系统进口压力3.20MPa，净化II进口温度转化系统温度83度，制气煤气氧含量0.28%（静电消除焦炭塔报警值0.4%，环比值0.7%）。

03

教育培训、持证上岗、安全管理机构等信息。

总经理办公室负责双环公司的员工招聘工作。所有新员工入厂时将接受一级安全教育，各中心将接受二级、三级安全教育。考试合格后，将被分配到工作岗位。今年，每月都会有安全宣传教育计划和总结报告。每月都会进行员工安全检查。每位员工都会有一份培训证书，并记录考试内容和结果。公司主要负责人、负责人及安全管理人员共有135人取得《安全资格证书》，485名员工取得《特种作业人员操作证》，目前有注册安全工程师12人。

双环公司安全生产委员会主任为王万新董事长。副主任为党委书记李元海、副总经理陆强、副总经理万迪胜、设备维修部部长黄登兵。安委会办公室与安全生产监察部合署办公。万迪胜副总经理兼任安全办公室主任、安全监察部部长；公司现有专职安全员51人，其中安全专员13人，安全总监10人。

二

事件及救援情况

01

事故及救援过程。

2018年10月6日凌晨3时30分，湖北双环化工集团有限公司合成氨事业部煤气总管弯头破裂，煤气泄漏。大约十秒后，空间闪爆发生。事故当晚，氧氮压岗位值班人员共有5人，分别是：组长张云华、领班操作员张刚、领班操作员褚贤梅、副操作员程文军（已故）、副操作员刘翠芳。事故发生前夕，首席操作员张刚在运送样品时，首席操作员褚贤梅和副操作员刘翠芳相约去洗手间。事故发生时，三人均不在现场。事故发生在新氧氮加压装置和旧氧氮加压装置之间。闪爆后，出现火光、浓烟和刺鼻气味。此时，新旧氧氮压力相邻的几个工段（压缩工段、净化工段、空分工段）操作人员分别向上级汇报了相关情况，接到指令后，采取了紧急措施，采取了紧急停车、泄压、通风等措施。经过紧急救治后，他们赶赴火点。可用分工的班长张学文，以及第一时间赶到现场的工作人员聂明、万昌正在赶来的路上。见到了氧氮压组组长张云华，得知爆炸后氧氮压组副组长程文军仍在手术室内。张学文说得对。去手术室抢救时，发现里面烟雾太浓，无法进入，于是我回到分馏站拿了防毒面具，准备再次去抢救。途中，看到安全员袁翔和氧氮压力控制员张刚已经把程文军放到了空中。 （死者）被抬至6号制氧机附近，随后公司消防车、防毒车赶赴现场准备救援。救援中，张学文、袁翔和现场消防队员将程文军的担架抬上瓦斯防护车。张学文开车带着程文军去了市人民医院。凌晨4时02分左右，该公司的气体防护车途中驶向四里棚街。当我们到办公室时，遇到了市人民医院的救护车。随行医生检查后确认程文军已经死亡。

02

处理好善后事宜。

事故发生后，市政府成立了由市政法委、市安监局、东马坊街道办事处、郎君镇政府、双环公司相关人员组成的专项善后工作组。经过与死者家属多次协商，事故得到解决。 2018年10月7日达成协议，死者家属一次性赔偿总额为：0.42元。目前，整个事故善后工作已经完成。

三

事故原因和性质

01

直接原因。

该事故弯头是由于原料气体中的固体杂质，在一定压力和流量的共同作用下，不断磨损事故弯头内壁的金属材料，导致壁厚变薄。同时，由于原料气体中硫化氢含量较高，也会对事故弯头（碳钢材质）造成腐蚀，特别是在潮湿的硫化氢环境下，腐蚀会加速，导致大量事故发生。腐蚀坑的产生，在长期的侵蚀下，会导致管壁内侧磨损、变薄。当事故弯头的剩余壁厚低于设计压力和设计温度时计算以下壁厚时，弯头就会断裂并引发事故。

02

行政原因。

1、公司承压能力设备管理不到位。特种设备日常维护、保养、检测过程中，未严格遵守公司相关规定。自检时仅测量管壁厚度。

2、公司开停程序执行不到位，燃气主管及其他相关设备在开工前长期未进行检查、吹扫、更换，杂质堆积在公司内部。燃气主管没有拆除，导致杂质加剧燃气主管变细。

3、公司气体成分指标控制不到位。生产过程中，煤气中含有许多无法处理的杂质，导致煤气主管被冲走，加速煤气主管变细。

4、燃气主管设计不合理。事故段煤气主管内弯头较多，增加了煤气流动阻力，加大了煤气主管的侵蚀。

5、公司设备管理部门聘请第三方特种设备检测机构对承压设备进行检测时，未严格审核第三方特种设备检测机构的检测计划，导致检测点不齐全、不具有代表性。

六、规章制度执行不严格，安全风险研究评估不全面，隐患排查治理落实不到位。公司干部员工在进行安全风险分析和隐患排查时仅停留在表面，无法及时发现和消除各类设备的本质安全隐患。 。

7、现场安全管理不严格，职责不明确。当涉及安全、生产、设备管理等多个部门时，没有明确的分工和有效的协作。

03

事故的性质。

经调查，确定湖北双环化工集团有限公司“10.6”通用燃气主管弯头破裂闪爆事故为生产安全事故。

四

对事故责任人及责任单位的处理建议

01

向相关责任人提出党纪政纪处理建议。

1、张勇，男，公司合成氨事业部压力量主管。作为负责设备管理、压力设备检验、设备检验维护的主管人员，未履行好职责，未严格执行公司压力容器、压力管道管理相关制度。 ，对事故的发生负直接管理责任，建议对其所在单位给予政务处分和经济处罚。

2、李红军，男，公司设备维修部承压能力主管。作为监督各业务部门对压力容器、压力管道等特种设备日常管理，督促各业务部门完成年检和自检的负责人，他还不能督促员工严格执行公司压力容器、压力管道管理相关制度和操作规程，对事故的发生承担主要管理责任，建议所在单位给予政务处分和经济处罚。

3、李青，男，公司合成氨事业部净化工段长。作为合成氨事业部净化工段安全生产第一责任人，他未履行安全管理职责，对该工段事故的发生负有直接责任。建议其所在单位给予政府制裁和经济处罚。

4、艾浩，男，公司合成氨事业部设备副总监助理。作为设备设计、检验、维修、保养的负责人，他没有督促员工严格执行公司压力容器、管道管理的相关制度和操作规程。对事故的发生负直接管理责任，建议所在单位给予政务处分和经济处罚。

5、米文晓，男，公司合成氨事业部设备副总监。作为该师设备全面管理负责人，没有对设备的本质安全进行深入研究和排查，未能及时发现和消除相关设备的本质安全问题。存在安全隐患，事故发生的主要管理责任，建议其所在单位给予政府处分和经济处罚。

6、肖小龙，男，公司合成氨事业部生产副主任。作为合成氨事业部生产副主任，他没有本着管理生产必须管理安全的原则，认真履行安全管理职责。其未监督执行安全规章制度和操作规程，对事故负有责任。如有领导责任，建议所在单位给予政务处分和经济处罚。

7、陈继涛，男，公司合成氨事业部安全副总监。作为业务部安全总监，没有履行好职责和职责，未及时排查隐患，对事故负有直接责任。建议对其所在单位给予政务处分和经济处罚。

8、杨洪进，男，中共党员，公司合成氨事业部主任，合成氨事业部安全生产第一责任人。他履行职责不到位，安全管理不严，对事故负有主要责任。建议其所在单位给予党纪政务处分和经济处罚。

9、陈钢英，男，中共党员，公司生产技术管理部部长，未本着生产必须管理安全的原则，认真履行安全管理职责，对生产过程缺乏严格的监督检查。严格执行规章制度，对事故负有重要责任。建议对其所在单位给予党纪政务处分和经济处罚。

10、徐邦华，男，中共党员，公司安全监察部副部长，未认真履行安全管理职责，对安全规程和操作规程的执行情况缺乏严格监督检查，有事故发生的主要管理责任。建议对其所在单位给予党纪政务处分和经济处罚。

11、黄登兵，男，中共党员，公司设备维修部部长，作为公司设备管理主要负责人，未将公司压力管道管理到位。在制定有关压力容器、压力管道的各项管理制度和操作规程时，未能综合考虑各类设备的危险因素，承担事故的首要管理责任，建议对单位给予党纪政务处分。制裁和经济处罚。

12、万地生，男，中共党员，公司副总经理、安全监察部部长，分管安全生产工作，对本次事故负有重要领导责任。建议对其单位给予党纪政务处分和经济处罚。

13、卢强，男，中共党员，副总经理。作为分管生产的副总经理，他没有按照管理生产必须管理安全的原则，认真履行安全管理职责。他对这起事故负有重要的领导责任。建议所在单位对其给予党纪、政务处分和经济处罚。

02

对事故单位和个人的行政处罚建议。

1、湖北双环化工集团有限公司未落实安全生产主体责任，未落实规章制度和操作规程，未对特种设备进行维护、保养、检验，未做好现场安全管理。建议应城市安全生产监督管理局负责。实施行政处罚。

2、王万新，男，中共党员，董事长、法定代表人。作为双环公司安全生产第一责任人，他履职不到位，对生产单位安全工作领导不力，监督检查不到位，安全管理不严。他负责领导这次事故。建议应城市安全生产监督管理局处上一年收入30%的罚款。

五

防范措施及建议

1、立即组织开展管道风险排查，排查管道隐患，特别是涉及酸碱气体等介质的承压管道弯头的风险排查和隐患排查。

2、健全安全生产责任制度，根据各相关责任人和部门的相应职责，制定相应的安全生产责任制度，并在签署的安全责任书中明确各自的安全责任。

3、健全设备安全管理制度，建立健全与国家管道等设备强制检测相适应的企业自身定期检测制度。在国家法规、标准规定的强制检测基础上，定期加强压力管道等设备的安全检测，建立检测台账。

4、检查工作现场爆炸区域内是否有控制室、配电室（柜、箱）等有人（无人值守）场所，确保符合安全条件，并进行自查、自纠并严格按照国家标准进行自纠。

5、完善开车和停车程序，对开车前相关设备和管道实施检查、吹扫和更换。

6、严格控制和优化工艺指标，改进煤气洗涤装置，提高洗涤效果，减少煤气中夹带的杂质，减少对煤气管道的侵蚀。

7、重新设计安装事故管道，更换全部事故管道和弯头，减少燃气主管弯头和爬坡段，减少管道输送阻力。

8、公司应加强安全隐患排查管理、安全规章制度、操作规程的落实，有效遏制员工日常违规行为。完善公司专职火灾、瓦斯防治应急队伍建设，提供应急处置能力。

九、公司要正确处理安全与生产、安全与效益的关系，全面落实企业安全生产主体责任，加强生产经营全过程安全管理，坚决杜绝类似事故发生，杜绝类似事故发生。并避免其他事故的发生。

湖北双环化工集团有限公司“10.6”通用燃气主管弯头破裂闪爆事故调查组

2018 年 11 月 21 日

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