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我国孕妇营养状况及干预策略
郑伟李光辉
作者单位：首都医科大学附属北京妇产医院围产期内分泌代谢科
通讯作者: 李光辉, Email:
2016年5月，我国发布了《孕妇膳食指南》。指南指出，怀孕是生命早期1000天机会窗口的开始。营养作为最重要的环境因素，将对母婴的短期和长期健康产生至关重要的影响[1]。目前我国孕妇的营养状况如何，特别是“二孩政策”开放以来，她们面临的主要挑战是什么以及如何应对。本文将重点讨论这些问题。
1、能量摄入过多和微量营养素缺乏的双重挑战
2010-2013年中国居民营养健康状况监测结果显示，城乡居民粮食、蔬菜、水果、食用油的摄入量与十年前相比没有明显变化，但肉类的摄入量却有所增加。显着增加。 ，而牛奶摄入量显着下降[2]。八城市孕妇营养状况调查数据显示，孕妇能量摄入量明显较高（与2002年数据相比），但体力活动量相对较低，多余的能量摄入主要来自于脂肪类食物[3]。
一方面，能量摄入相对过剩；另一方面，缺乏微量营养素，如铁、钙、碘、维生素A、维生素D和叶酸。摄入不足的问题仍然比较突出。 2016年我国南京的一项研究显示，孕中期缺铁比例达到47.98%，孕期缺铁性贫血患病率为16.89%[4]。膳食中牛奶及其制品摄入量不足，钙摄入量仅为400~600 mg/d（推荐量为800~1000 mg/d）[2]。全国调查数据显示，我国城市孕妇血清25-羟基维生素D3含量[P50（P25~P75）]为15.41（11.79~0.23）mg/L，维生素D缺乏率高达74.3%[5]。母体维生素A营养状况是影响胎儿和新生儿维生素A营养状况的主要因素。我国大城市孕妇维生素A边缘缺乏的比例达到14.0%[5]。虽然近年来大力推广围孕期补充叶酸，但小样本数据显示，妊娠不同阶段（包括妊娠早期）平均叶酸摄入量低于推荐值，且随着妊娠的进行，叶酸补充率逐渐降低进步；此外，维生素B6的摄入量在孕早期、中期和晚期也低于推荐量[3]。
怀孕期间摄入足够的碘对于胎儿的生长发育，尤其是大脑发育至关重要。虽然食盐加碘已成为我国防治碘缺乏的基本国策，但目前我国孕妇碘缺乏状况不容忽视。辽宁的一项研究显示，以尿碘临界值150μg/L为标准，48%的孕妇缺碘[6]。 2009-2014年北京、浙江、上海、天津等地调查显示，尿碘含量中位数为124.6~161.4μg/L，尿碘不足检出率分别为45.3%、50.4%、45.3%和62.5%。 7-10]。广东中山作为沿海城市，尿碘缺乏检出率仍有8.5%，接近碘过量（尿碘≥500 μg/L）检出率（8.4%）[6]。上述四个城市的尿碘调查结果也显示，有少数孕妇存在碘过量情况，其中北京为3.3%，浙江为3.6%，上海为7.5%，天津为1.9%[7-10]。妊娠期过量碘可导致后代神经发育指数和运动发育指数下降。因此，在预防孕妇碘缺乏的同时，我们还需要警惕和关注碘过量的问题[6,11]。
2. 当前产科常见的营养相关问题
1、孕期体重不适当增加很常见，孕早期体重增加对围产儿结局尤为重要：2011年全国多中心大样本（48867例）回顾性研究表明，根据医学研究所的建议（的，IOM），只有37％的孕妇体重增加适当，38％和25％的孕妇分别存在体重增加过多和体重增加不足的问题，其中58.3％的超重孕妇和71.2%的肥胖孕妇在怀孕期间体重增加过多[12]。
2013年的另一项全国调查研究也得到了类似的结果[13]。研究表明，怀孕早期体重增加过多的孕妇中，90%以上的人在怀孕期间体重增加过多[14]。孕早期体重增加过多不仅会增加妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期高血压和先兆子痫的风险，还会增加巨大儿、大于胎龄、首次剖宫产等的风险[15]。近年来研究表明，孕早期体重增加对妊娠并发症和胎儿身体成分有重要影响。 GDM的风险、新生儿身长、体重和体内脂肪过多与孕期前半程母亲体重增加过多密切相关[16-18]。与孕中期和孕晚期相比，孕早期体重增加主要是由于脂肪组织堆积，导致胰岛素抵抗，对后续糖耐量影响较大[19]。此外，孕早期体重增加过多也会增加后代肥胖和心血管疾病的风险[20]。孕妇肥胖（包括孕前肥胖和孕期体重增加过多）会增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、先兆子痫和胎儿生长过快的风险。如果两者结合，上述妊娠并发症的风险会进一步增加。 。怀孕前体重不足或怀孕期间体重增加不足会增加早产、小于胎龄和低出生体重儿的风险。这些研究都表明孕期体重管理（尤其是孕早期体重管理）具有重要意义。
2、妊娠相关营养并发症的现状发生了变化：孕妇贫血的发生率近年来明显改善。 2012年我国孕妇贫血患病率为17.2%，比2002年全国调查降低11.7%[21]，低于世界卫生组织报告的全球孕妇贫血检出率（38%），低于高于欧洲国家，接近美国。 [22]。但目前其发生状况仍不容乐观，贫血仍是我国城乡孕妇常见的营养缺乏性疾病[21]。
GDM、妊娠高血压和巨大儿的发病率仍然很高。以GDM为例，全国多中心研究显示其发病率为17.5%，其中北京地区发病率为19.7%[23]。虽然如此高的GDM诊断率与诊断标准的降低有关，但不合理的生活方式仍然是不可忽视的影响因素。虽然GDM的病因尚不完全明确，但高龄、肥胖、糖尿病家族史、GDM病史、巨大儿分娩史是其发生的相对明确且重要的危险因素。此外，近年来的研究报告显示，母体维生素D水平不足、孕早期体重增加过多也与GDM的发生密切相关[14,24]。目前，肠道微生态对孕期代谢性疾病的影响已成为新的热点问题。研究发现，GDM患者的肠道菌群在孕期和产后表现出异常，细菌菌群特征与2型糖尿病患者相似[25]。
近两年我国出生的“二胎”比例明显上升。 2017年，“二胎”占总出生人口的比例达到51.2%[26]。随着越来越多的高龄、肥胖孕妇怀孕，高龄、高危孕妇的比例急剧上升。这些孕妇患GDM、妊娠期高血压、血脂异常、剖宫产、产后出血、新生儿窒息的风险明显高于低收入孕妇。年龄的孕妇。与25岁以下孕妇相比，35岁以上孕妇患GDM的风险增加数倍。高龄孕妇患先兆子痫的风险随着年龄的增长呈指数增加。 40岁以上孕妇的风险是35岁以下孕妇的1.5倍[27]。妊娠年龄较大也被认为是胎儿生长受限的独立危险因素。一项纳入名孕妇的回顾性研究结果显示，35~39岁和40岁以上孕妇胎儿生长受限的风险显着高于25~29岁组[28]。
孕期体重增加过多或过少、GDM、妊娠高血压、巨大儿、小于胎龄等问题不仅对胎儿宫内环境产生重要影响，还会导致后代慢性非传染性疾病，如成人和母亲的未来罹患肥胖、高血糖、高血压、心血管疾病等代谢性疾病的风险增加。
三、针对当前孕期营养突出问题的应对
（一）加强孕期体重管理，特别注重孕早期、中期体重管理
如上所述，大量研究表明，孕早期和孕中期体重增加过多，对后续妊娠相关并发症、胎儿过度生长以及后代成人疾病等有更重要的影响。因此，我们必须密切关注孕期体重增加的规律。 ，尤其是怀孕初期体重增加。目前，我国意外怀孕的比例较高，导致很多女性在怀孕前没有得到良好的保健。因此，确定怀孕第一周的体重增加建议非常重要。因此，有学者提出“怀孕第一周的重要性”理论[29]，建议在确定怀孕后立即向孕妇提供相关孕期体重增加和膳食营养建议，避免体重过重怀孕早期的收获。根据美国IOM的建议，体重不足、正常体重、超重和肥胖孕妇孕期体重增加的适宜范围分别为12.5~18公斤、11.5~16公斤、7~11.5公斤和5~9公斤。孕早期体重增加的适宜范围为0.5~2 kg[30]。
注重均衡饮食、控制能量摄入和适度的体力活动是实现适当增重的关键。一项随机对照干预研究结果证实，妊娠早期饮食和运动结合体重控制可以有效减少干预组体重增加，显着降低GDM风险（13.9% vs. 21.6%，P=0.044）[31] ]。对于体重正常、体力活动较轻的孕妇，孕早期建议平均能量摄入量为1 800 kcal/d（1 kcal=4.184 kJ），能量摄入量分别增加300 kcal/d和450 kcal/d分别在妊娠中期和晚期。 [1]。对于没有运动禁忌的孕妇，建议每天至少进行半小时中等强度的体力活动，即代谢当量在3~4MET之间、轻微出汗或微汗的运动。呼吸或心率适度增加。鼓励孕妇自我监测体重，如果可能，建议每周检查一次体重。
（二）相关微量营养素缺乏的干预措施
对计划怀孕的妇女进行膳食营养教育，使她们对孕前和孕期营养知识有基本、正确的认识，自觉做好孕前营养准备。特别鼓励高危妇女在怀孕前接受营养咨询并筛查与营养相关的疾病。 。针对目前孕期铁、钙、碘、维生素A、维生素D、叶酸摄入不足的情况，提出以下建议：
1、防治缺铁、贫血：开展健康教育，普及改善铁营养状况、预防贫血的知识，鼓励孕妇适当食用红肉、动物血、肝脏等含铁丰富的食物。铁储量充足[32]。对于贫血或缺铁的备孕女性，建议在怀孕前积极治疗，纠正贫血或缺铁。有条件的医院可开展血清铁蛋白筛查[33]，重点防治高危人群。缺铁高危孕妇，如孕前贫血、素食、多胎、一年内再次怀孕的孕妇，即使血红蛋白正常，也应警惕缺铁的存在。 《中国缺铁及妊娠期缺铁性贫血诊治指南》[33]建议，非贫血孕妇血清铁蛋白<30 μg/L，应服用元素铁60 mg/d，治疗8周后评估疗效；如果诊断明确，缺铁性贫血孕妇应补充元素铁100-200mg/d，治疗2周后复查血红蛋白，评价疗效；血红蛋白恢复正常后，应继续口服铁剂补充3-6个月或直至产后3个月。
2.目前对孕妇及特殊人群补碘的建议：怀孕期间对碘的需求量增加，膳食指南建议从备孕期开始增加碘的摄入量[1]。食用加碘盐是最好的补充方式，6克加碘盐可提供120微克碘。此外，建议每周食用一次富含碘的海鲜，如海带、紫菜、新鲜海鱼等，这意味着每天从食物中摄入110微克碘。为避免碘过量，建议摄入量上限为 600 µg/d。 《中国居民补碘指南》指出，甲状腺疾病患者在妊娠期也建议摄入足够的碘。对于孕前确诊为甲亢且一直采取低碘饮食的患者，建议在计划怀孕前3个月开始食用加碘盐，以保证孕期充足的碘储备。对于甲减/亚临床甲减和自身免疫性甲状腺疾病患者来说，充足的碘营养也很重要。在鼓励摄入碘盐的同时，必须监测甲状腺功能，并根据监测结果及时调整甲状腺激素的剂量[34]。
3.补充其他营养素的建议：根据《中国居民膳食指南》，建议在怀孕前3个月开始补充叶酸[32]。正常人按0.4mg/d的剂量连续补充12～14周后，血清或血浆叶酸浓度即可达到有效水平。水平和稳定状态可预防胎儿神经管缺陷。高危孕妇需根据医嘱调整补充剂量。建议在整个怀孕期间持续补充叶酸。它还可以促进红细胞的成熟和血红蛋白的合成，起到预防贫血的作用。
针对孕期乳制品和钙摄入不足的问题，建议从孕中期开始每天增加牛奶摄入量200克，使总摄入量达到500克/天[1]，以保证充足的营养。钙的摄入量；另外，适当增加每天的日照时间，促进体内维生素D的合成。
维生素A是一种脂溶性维生素。它的缺乏或过多都会影响母婴的健康。怀孕期间维生素A的适当摄入量是基于非怀孕期间的50微克视黄醇活性当量/天。它的主要食物来源是动物性食物。以及红色、黄色和绿色蔬菜和水果[35]。
（三）重视GDM孕妇管理，建立和加强妊娠期营养门诊规范化建设
营养诊所在孕期体重管理、降低巨大儿和剖宫产率、优化和提高围产期护理质量等方面发挥一定作用。因此，强烈建议在助产机构设立营养门诊，并逐步培训相关医务人员，规范工作，造福广大孕妇。
目前，我国大部分医院已开展GDM筛查，但管理水平仍参差不齐。特别是一些基层医生的管理理念还存在很多误区。因此，GDM标准化管理培训亟待进一步加强。建议根据血糖生成指数和血糖负荷合理选择食物。食物交换法可以帮助控制食物量，同时保证饮食均衡和食物多样性。同时，在管理上要注重多学科合作，如产科、营养科、内分泌科、糖尿病科专家之间的密切协作。
（四）注重高龄孕妇的系统评估和全过程管理
建议对计划怀孕的高龄孕妇进行系统的孕前评估，针对是否适合怀孕、如何准备怀孕、孕期饮食营养及适当增重、营养补充、怀孕等方面提供针对性的规划和指导。监测和管理等，以降低不良妊娠结局的风险。风险发生。
总之，近年来随着生活水平的提高，孕妇的营养状况得到了一定程度的改善。但我国孕妇仍面临一些微量营养素缺乏的问题，如维生素A、维生素D、叶酸、钙、铁、碘等，以及能量过剩。双重挑战。孕妇体重增加不适当，尤其是体重增加过多是很常见的。缺铁性贫血、GDM、妊娠高血压、巨大儿等发病率仍较高。尤其是“二孩政策”放宽后，上述疾病的发病率可能进一步上升，这也对孕期营养管理提出了要求。更严峻的挑战。母婴健康，营养为先，明确新形势下孕期营养问题，思考并制定切实可行的对策，不仅有助于改善近期母婴妊娠结局，对预防后代成年后的慢性疾病。 |
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发表于 2024-11-17 20:22:32
