了解病案与病历的区别，掌握医疗记录的关键

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1. 病历的定义

1953年，我国原卫生部将临床记录、病历、病历命名为病历。目前，临床实践中常用术语“病历”和“病历”。当病历未填写完整且未返回病历部门时，一般称为病历。例如，当医生写下病程的记录时，就称为写病历。当病历返回病历科，经过整理、处理，装订成卷后，就可以称为病历（病历）。严格来说，病历与医疗记录的区别在于，前者是指已完成的医疗活动的医疗记录，而后者是指医疗活动过程中的医疗记录。

病历是与患者健康状况有关的文件，包括患者或他人对病情的主观描述、医务人员对患者的客观检查结果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程的记录等。和结果，以及与患者病情相关的记录。相关文件及其他具有法律意义的文件。病历是指医务人员在医疗活动中产生的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。它们的载体可以是纸张、缩微胶卷、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

医疗记录分为狭义和广义概念。狭义的概念仅指医院的病历；广义的概念包括基层医疗机构的医疗健康检查和医院的诊疗记录，形成较为完整的个人健康档案。

2.病历的作用

1.医院管理的作用通常需要对病历进行统计处理才能有效。

2.医疗纠纷和医疗法律凭证功能，包括患者及家属签署的文件和病历。

3.医疗支付凭证功能，如医嘱、记录、报告等。

4、医疗功能。病历的医疗功能主要是作为备忘。

5、病案对临床研究和临床流行病学研究有准备作用。

6.教学作用。病历具有实用性，记录了人们认识、分析、治疗疾病的过程、成功与失败。

7.历史作用。病历记录了一个人的健康史，也记录了人类与疾病作斗争的历史。同时，病历还可以反映一定历史时期的历史事件。

3.申请复制或查阅病历的说明

申请复制、查阅病历时，应持相关有效证明、《卫生计生局中医药局通知》向医院病案管理部门（病历室或病案科）提出申请。 《关于印发通知》的通知（卫健发〔2013〕31号）第四章“病历借阅、复印”中，对不同身份的人员申请复印、查阅病历服务提出以下要求：

第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制、审核病历资料的申请，并按照规定提供病历复制、审核服务：

(1) 患者本人或其授权代理人；

(2) 已故患者的法定继承人或其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病案资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供相关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应提供本人有效身份证件；

（二）申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者关系的合法证明材料和授权委托书；

（三）申请人为已故患者合法继承人的，应提供患者死亡证明、已故患者合法继承人的有效身份证明、已故患者与法定继承人关系的合法证明材料；

（4）申请人为已故患者法定继承人代理人的，应提供患者死亡证明、已故患者法定继承人及其代理人的有效身份证明、死者关系法定证明材料患者与法定继承人、代理人与法定继承人之间的代理关系。合法证明材料及授权委托书。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险、负责医疗事故技术鉴定的部门根据办案需要，依法进行专业技术鉴定、医疗保险审查或者仲裁。 、商业保险审核等，要求审核、审核或者有复制病历的要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可​​根据需要提供患者部分或全部病历：

（一）行政机关、司法机关、保险机构或者负责医疗事故技术鉴定的部门出具的法定病历检索证明；

（二）负责人有效身份证件；

（三）办案人员的有效工作证明（须与行政机关、司法机关、保险机构或负责医疗事故技术鉴定的部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，要求查阅、复核、复制病历的，还应当提供患者或者其代理人同意的保险合同复印件和法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、经已故患者法定继承人或者其代​​理人同意的合法证明材料。除非合同或法律另有规定。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》的要求，病历未填写完整，申请人要求复印病历的，可以先复印填写完整的病历。医护人员按照规定完成病历后，再复印新填写的部分。

第二十二条 医疗机构受理复制病案资料申请后，指定部门或者专（兼）职人员应当通知病案管理部门或者专（兼）职人员发送病历资料。需要在规定时间内复印到指定地点的材料。 ，并在申请人在场的情况下复印；复制的病历经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印章。

第二十三条 医疗机构复印病历可以按照规定收取制作费。

4. 患者可以申请查阅或复制病历中的哪些内容？

《预防和处理医疗纠纷条例》（（2018年6月20日国务院第13次常务会议通过 7月31日中华人民共和国国务院令第701号公布2018年10月1日起施行）第十条第六条明确规定：“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱、化验单（检测报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书以及手术和麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生行政部门规定的其他医疗记录。”

因此，自2018年10月1日起，病历材料将不再区分主观病历和客观病历，患者有权复印所有病历材料。