贵港市桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场4·21中毒窒息事故调查报告公布
近日，贵港市应急管理局发布了《贵港市桂平市木根镇街塘岭香达养殖场“4·21”重大中毒窒息事故调查报告》。报道显示：2023年4月21日，桂平市木根镇街塘岭香达养殖场发生一起中毒窒息事故，造成3人死亡。以下为事故调查报告全文：
经调查，桂平市木根镇街塘岭祥达养殖场“4·21”事故系养殖场工作人员在非生产经营活动中不慎落入沉淀池，救援人员盲目进入所致。沉淀池救援。一起造成连续中毒、窒息死亡的重大非生产安全事故。
事故基本情况 事故发生单位及相关单位概况
1．桂平市木根镇街塘岭向大养殖场（以下简称向大养殖场）
祥达养殖场成立于2018年8月1日，统一社会信用代码为。类型为个体工商户。操作人员：卢某江、李晓燕。组织形式：家族经营。经营地点：广西贵港市桂平市桥头村街。唐灵，经营范围：普通生猪养殖、销售；水产养殖及销售；果树及农作物种植及销售。场内有猪舍四间，面积约25亩。均为双排猪舍。猪舍底部设有粪污储存罐。猪粪污水经格栅落入储粪池，粪水通过格栅。地沟排水直接排入消化池，然后由消化池流至化粪池，再流至沉淀池。
图1：祥达养殖场粪便处理流程图
图2：翔达养殖场示意图
2、广西温氏牧业有限公司
广西温氏牧业有限公司与祥达农场猪场租赁方存在委托合作关系。广西温氏牧业有限公司成立于2005年3月31日，统一社会信用代码。位于广西兴业县石南镇六联工业区，注册资金3650万元。企业类型：其他有限责任公司。法定代表人为刘元斌，经营范围包括：种猪、仔猪、肉猪的饲养、销售；饲料生产、销售；猪肉及猪肉制品批发、零售（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。
事故发生单位及相关设施管理状况
翔达养殖场两名经营者：卢某江、李晓燕。 2022年11月1日，卢某江与梁某森、吴某欢签订养猪场租赁合同，租赁期限为2年（2022年11月1日至2024年11月1日）。该养猪场共有3名合伙人，分别是梁某森、吴某欢、梁某才。 2022年10月28日，梁某森与广西文氏牧业有限公司签订《委托养猪合同》，饲养生猪796头； 2022年11月17日，梁某才、吴池恒分别与广西温氏牧业有限公司签订《委托养猪合同》，生猪饲养数量分别为800头和1838头。分别。
养猪场通常有5名员工。每天的工作时间约为上午5:30-12:00，下午14:00-18:00。是封闭式管理，人们吃住都在养猪场的生活区内。梁某森平时不参与养猪场的工作。吴欢、梁某才负责水、电、采购。李某艳（梁某森的配偶）负责生猪饲养和后勤工作。另外两名工人是吴某金和秦某。伟大的。事故发生前，该场存栏生猪2593头，计划五一前出栏。目前，生猪已全部屠宰。
沉淀池位于猪场西南角墙外。该罐宽4米，长3.4米，深3.6米。沙井没有固定盖，通常用两块木板临时盖住。池上方建有瓦房，高约3.4米。内部安装有液体粪便干湿分离器和移动水泵。当水池内液位达到一定高度时，通过软管将移动水泵与干湿分离器连接，然后将移动水泵放入水池中抽取粪液。分离后的废水排入附近的池塘。干燥后的粪便排出发酵床外。
图3：沉淀池俯视图
事故现场情况
人掉到了沉淀池底部。罐内粪液深度约为5-6cm。罐底有2包香烟，沙井旁有一个打火机。
图4：事故现场示意图
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（四）人员伤亡及经济损失
此次事故共造成3人死亡：
1．吴欢，男，48岁，1974年10月13日出生，桂平市木根镇木根村人，身份证号：＊＊＊＊；
2、梁某才，男，42岁，1981年6月1日出生，桂平市木根镇杜河上村人，身份证号：＊＊＊＊；
3．梁某森，男，42岁，1981年4月30日出生，桂平市木根镇渡河上村人，身份证号：＊＊＊＊。
桂平市公安局2023年5月6日出具的《梁某才、梁某森、吴某焕尸体检查报告》显示，三人尸体表面无明显暴力伤痕，分析结论是窒息死亡。
根据事故遇难者家属与广西文氏牧业有限公司签署的人道主义援助协议，援助协议总金额为72.4万元。
事故发生了什么
4月21日22时00分左右，李某艳发现姐夫吴某欢不在养猪场宿舍。由于吴某欢平时这个时间洗澡就睡觉了，李某艳给吴某欢打电话。没有人接听电话；随后李某艳打电话给梁某才，告诉梁某才吴欢失踪了，让梁某才帮忙找人。梁某才和李某艳分别到养猪场寻找吴某焕。 。 22时40分左右，李某艳发现吴欢、梁某才倒地晕倒在养猪场沉淀池内。李某艳给梁某森、梁某新打电话。他还打电话给养猪场的两名工人吴某金、秦某伟、李某艳前来帮忙救人，随后李某艳拨打了120、119、110求助。 119民警接到报警后，警告他们不要让任何人进入沉淀池救人，并指示他们用风扇对着沉淀池吹通风。很快，吴某金、秦某伟、梁某森、梁某新陆续赶到现场。梁某森急于救人，就在养猪场找到了一个木梯，放进了沉淀池。他拿了一根绳子，直接进了沉淀池。梁某才被捆绑后晕倒。梁某信、吴某进、秦某伟见状，立即将梁某才从沉淀池中拉出。梁欣把梁才身上的绳子解开绑在自己身上，打算继续进沉淀池救人。他还告诉吴进和秦某伟，如果他们发现梁才晕倒了，就会立即把他拖上来。梁某新刚从沉淀池出来，就发现沉淀池内有难闻的气味，呼吸困难，于是让吴某金、秦某伟将其从沉淀池中拖出。
4月21日22时45分左右，Mugen镇派出所接到110指令后立即出警。 23时00分左右，木根镇派出所民警到达现场，并与梁某新、吴某金、秦某伟配合。在水池的入口处，用一根长竹竿将梁某森的脚勾住，然后用一根绳子将梁某森的脚圈住。随后大家齐心协力，将梁某森拉起，拖出沉淀池；然后用同样的方法将吴某森拖出沉淀池。桓托救出了沉淀池。
事故报告及救援响应情况
（一）事故报告及应急处置情况
4月21日23时58分，接到卫生院报告后，木根镇党政办值班人员立即致电木根镇相关领导汇报此事，随后联系派出所民警、永华村党支书、桥头村党支书、卫生院的来访医生了解了现场情况，通知两名村支书赶赴事故现场协助救援并安抚伤者家属。并逐级汇报事故情况。
接到报告后，木根镇党委、政府相关领导迅速赶到现场处理相关事宜，并要求全力营救相关人员。他们指示Mugen镇派出所设立警戒区，疏散围观群众，并立即对事发地点进行封闭管理，不允许外人靠近。并要求未经授权不得传播与事故相关的照片和视频。
4月22日凌晨1时30分左右，桂平市常务副市长杨同顺，桂平市副市长、公安局局长卢建军带领公安、应急、消防、卫生等人员赶赴桂平市现场办理相关事宜。
(二)医疗及善后处理
4月21日22时45分左右，Mugen镇卫生院接到120急救中心的电话，立即派出救护车赶赴现场。 23时10分左右，救护车抵达现场，对中毒人员进行了初步救治，随后将其运回Mugen镇卫生院进行全面抢救。救援失败后，三人全部死亡。经公安机关初步鉴定和调查，吴欢、梁某才、梁某森的死亡排除为他杀。
4月22日凌晨4时30分左右，桂平市领导组织相关部门在木根镇政府召开座谈会，分析总结事故初步情况，提出下一步防范措施，并要求舆情管控和整改。善后处理。 。
4月22日至26日，穆根镇政府相关领导前往3名死者家中慰问家属，为死者家属提供情感疏导等工作，并组织家属与代表会面死者与桂平市木根镇街塘岭祥达养殖场合作公司广西文氏集团有限公司进行了多次交涉。 4月26日晚，双方就生猪处置、人道主义援助资金、宰后处理费、法律责任、支付方式等达成明确协议，双方无异议地签署了协议。
（三）事故应急响应评估
在事故应急救援过程中，养殖场工作人员没有采取任何安全防护措施，盲目救援，导致事故扩大。桂平市政府及相关部门事故信息报告渠道畅通，信息传递及时，应急指挥到位，协调有序。善后处理及时有序，调解调处工作顺利开展，正确引导舆论，确保社会稳定。
四、事故原因分析
(一)直接原因
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吴某焕夜间进入非生产区沉淀池，不慎掉入沉淀池。沉淀池内充满硫化氢、甲烷、二氧化碳等有毒有害气体，造成中毒、窒息。梁某才和梁某欢随后也来了。森盲目进入沉淀池救援，没有采取通风、检测和任何个人防护措施。他接连中毒窒息，导致事故扩大。
（二）间接原因
1．农场承包商未全面落实企业安全生产主体责任。未建立健全安全生产管理制度和安全操作规程的；未组织安全风险排查，缺少安全告知书和警示标志的；未认真组织开展安全教育培训的；未配置应急救援和安全防护设备，未制定应急预案和现场处置预案，未进行安全防范演练的。
2、养殖人员安全意识淡薄，未能正确认识沉淀池等场所的危害，未采取应急救援措施防止突发事件和事故，未遵循“先通风、后检查、后检查”的操作救援时在有限的空间内进行“操作”。程序和紧急措施。
（三）事故暴露的主要问题
1．祥大农场未认真履行有关法律、法规规定的职责。猪场沉淀池未按照相关要求建设。沉淀池室内无通风、排气设备，人孔无固定盖，导致沉淀池内积聚大量硫化氢等有毒有害气体；未与承租人签订专门的安全生产管理协议。未按协议约定，在租赁合同中未约定各自的安全生产管理职责，未对承租人的安全生产工作进行协调、管理和定期安全检查；未取得动物防疫条件证明从事生猪养殖活动的；未按规定开展生猪养殖活动环境影响评价。
2、桂平市农业农村局作为行业主管部门在履行行业监管主体责任方面存在差距。 《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和“三管三必”落实不到位，对全市开展安全生产专项整治认识不到位不到位。有重部署、轻落实，有重生产、重畜禽疫病的情况。监测预防，轻安全监管。我们没有认真吸取2021年7月12日桂平市白沙镇顺辉养殖场发生的养殖场化粪池内4人中毒窒息事故的教训。我们对畜牧养殖业安全监管还没有进行深入的研究、分析和指导。精准、工作不到位、责任不落实，对安全生产法律法规、畜牧养殖安全法规、行业标准、规范、安全知识等宣传不够，还存在重大漏洞和薄弱环节开展农村规模养殖企业安全隐患整治。以防控非洲猪瘟疫情为由，未对翔达种猪场的猪场进行安全监管。安全监管存在盲点。导致养猪场沉淀池存在安全隐患没有及时发现。该养殖场未取得《动物防疫条件证》，无证仍继续从事生猪养殖活动的情况被忽视。
3． 2021年7月12日，桂平市白沙镇顺辉养殖场养殖场化粪池内发生4人中毒窒息事故，贵港市生态环境局没有吸取足够的教训。非洲猪瘟防控与生态环境执法双随机抽查方式，向大农场实际养殖规模超过登记养殖规模及未进行环境影响评价的违法情况没有观察到所要求的。
四、桂平市木根镇人民政府未履行属地管理职责，责任落实存在差距。没有认真汲取2021年7月12日桂平市白沙镇顺惠农场发生的农场化粪池中毒窒息事故的教训。翔大农场以防控非洲猪瘟疫情为由，没有受到处罚。猪场安全监管存在盲点，导致无法及时发现猪场沉淀池的安全隐患。农业安全，特别是近年来快速发展的规模化畜牧养殖企业，缺乏安全、技术、标准支撑和有效管理手段，监管存在盲点和漏洞。畜牧养殖企业监督指导不到位，隐患排查治理，养殖疏于管理。现场可能存在灾害危险。
五、桂平市人民政府未认真汲取2021年7月12日桂平市白沙镇顺惠养殖场养殖场化粪池内4人中毒窒息事故的教训。地方安全监管责任不够深入、不够细致等问题被忽视。
五、相关责任人和单位处理建议
（一）吴欢于夜间非生产时间进入非生产区沉淀池房。梁某才、梁某森发现沉淀池有人摔倒的异常情况时，没有采取任何防护措施，也没有佩戴防护用品。他盲目进入沉淀池救援，导致事故扩大。吴欢、梁某才、梁某森对事故负有直接责任。不过，由于三人在事故中死亡，他们将不再承担责任。
（二）祥大养殖场未切实落实安全生产主体责任。猪场沉淀池未按照相关规定建设，沉淀池室内无通风排气设备，人孔无固定盖，导致大量有毒有害气体积聚如沉淀池中的硫化氢；未与承租人签订专门的安全生产管理协议。协议，并没有在租赁合同中约定各自的安全生产要求。对承租人安全生产工作未统一协调管理、未取得动物防疫条件证明从事生猪养殖活动等管理责任，建议桂平市农业农村局由桂平市农业农村局依照《安全生产法》第一百零三条、《动物防疫法》第九十八条的规定给予行政处罚。翔达养殖场实际养殖规模超过登记规模，未按要求进行环境影响评价。建议生态环境部门依据《畜禽规模养殖污染防治条例》第三十八条的规定给予行政处罚。
（三）其他建议
1．建议责成桂平市农业农村局、木根镇人民政府分别对桂平市人民政府进行深入检查。贵港市桂平生态环境局对贵港市生态环境局进行深入检查。
2、建议责成桂平市人民政府对贵港市人民政府进行深入检查。
过去的选择
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